[ 朱勛克 ]——(2005-3-15) / 已閱17798次
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與農(nóng)民生命健康權(quán)保障
朱 勛 克
（本文發(fā)表于《中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)》2004年11期）
一
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，它是結(jié)合國情，將要在農(nóng)村長期實(shí)行的具有中國特色的一種社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的醫(yī)療保障制度。 從權(quán)利的角度看，尊重和保障參合農(nóng)民的基本權(quán)利（生命健康權(quán)）是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，也是其法理的邏輯淵源和道德支撐。
（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的權(quán)利和法律基礎(chǔ)
享受醫(yī)療保障是廣大農(nóng)民的一項(xiàng)基本權(quán)利。《世界人權(quán)宣言》規(guī)定，“人既為社會(huì)之一員，就有權(quán)享受社會(huì)保障，并有權(quán)享受人權(quán)尊嚴(yán)及人格自由發(fā)展所必須之經(jīng)濟(jì)、社會(huì)及文化各種權(quán)利之實(shí)現(xiàn)。”《聯(lián)合國人權(quán)公約》規(guī)定，“本盟約締約國確認(rèn)人人有權(quán)享有社會(huì)保障，包括社會(huì)保險(xiǎn)。”因此，醫(yī)療保障制度是農(nóng)民人權(quán)保障的主要手段之一。
生命健康權(quán)是與身俱來的，須臾不可離開的權(quán)利，是最重要的人格權(quán)，不可以變更、轉(zhuǎn)讓、放棄，是人權(quán)的重要內(nèi)容和表現(xiàn)形式。人的生命具有最高人格價(jià)值，是人的第一尊嚴(yán)；而健康則維持著人的生理機(jī)能正常運(yùn)作和功能完善發(fā)揮。擁有生命和健康是個(gè)人得以在社會(huì)上生存、享有作為人的自尊以及得到進(jìn)一步發(fā)展的基本前提，是公民享有和實(shí)現(xiàn)一切權(quán)利的基礎(chǔ)。因此，維護(hù)和保障公民的生命健康，維持人的生存和發(fā)展，必須發(fā)展必要的惠及絕大多數(shù)人的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，這也是國家（政府）的重要職能之一。
我國憲法第十四條規(guī)定，“國家建立健全同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會(huì)保障制度。”第三十三條規(guī)定“國家尊重和保障人權(quán)。”第四十五條規(guī)定“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。”上述規(guī)定為包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在內(nèi)的社會(huì)保障制度的憲法基礎(chǔ)和立法依據(jù)，也是農(nóng)民生命健康權(quán)的憲法基礎(chǔ)。同時(shí)，國家還制定了相關(guān)政策制度，以切實(shí)保護(hù)農(nóng)民的生命健康權(quán)利。《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（下稱《決定》）指出，各級(jí)政府要積極組織引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，重點(diǎn)解決農(nóng)民因患傳染病、地方病等大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問題。對(duì)農(nóng)村貧困家庭實(shí)行醫(yī)療救助；建立獨(dú)立的醫(yī)療救助基金；政府對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助給予支持等。《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（下稱《通知》）明確提出了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)和原則、組織管理、籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金管理、醫(yī)療服務(wù)管理和組織實(shí)施等。此外，有關(guān)部門就新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的組織領(lǐng)導(dǎo)、試點(diǎn)推廣，農(nóng)村醫(yī)療救助資金管理、撥付辦法，中央財(cái)政資助中西部地區(qū)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度補(bǔ)助資金的撥付等問題專門發(fā)文，制定了具體的措施和辦法保障農(nóng)民的生命健康權(quán)利。
（二）影響生命健康權(quán)實(shí)現(xiàn)的關(guān)聯(lián)因素
雖然生命健康權(quán)是最重要的人格權(quán),是人權(quán)保障的第一要義，但在現(xiàn)實(shí)中，農(nóng)民在生命健康權(quán)利的保障和實(shí)現(xiàn)方面存在不平等現(xiàn)象,主要阻卻因素表現(xiàn)為：
1．社會(huì)保障制度中農(nóng)民醫(yī)療保障權(quán)利不平等。始于20世紀(jì)50 年代的農(nóng)村合作醫(yī)療制度曾有力地保障了農(nóng)民的生命健康權(quán)。但80年代以降，農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率迅速下降，廣大農(nóng)民對(duì)于醫(yī)療服務(wù)需求得不到滿足，農(nóng)民淪為毫無保障的自費(fèi)醫(yī)療群體。與此相對(duì)，中國的社會(huì)保險(xiǎn)制度主要是面向城鎮(zhèn)居民設(shè)計(jì)，基本上沒有慮及廣大農(nóng)民。《中國的社會(huì)保障狀況和政策》白皮書言明“國家在農(nóng)村實(shí)行與城鎮(zhèn)有別的社會(huì)保障辦法”；農(nóng)民的醫(yī)療保障主要是“建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。新華社2002年2月25日公布的數(shù)據(jù)表明，約占中國總?cè)丝?5%的城市人口享用著2/3的衛(wèi)生保障服務(wù)，而約占85%的農(nóng)村人口卻只能享用不到1/3的醫(yī)療衛(wèi)生保障服務(wù)。 因此，廣大農(nóng)民陷入醫(yī)療保障權(quán)利的貧困狀態(tài)。
雖然國家針對(duì)因疾病、殘疾，鰥寡孤獨(dú)，勞動(dòng)能力缺乏而導(dǎo)致生活困難的人群積極開展社會(huì)救助，以確保他們的基本生活，如對(duì)農(nóng)村居民中無生活來源、無勞動(dòng)能力、無法定扶養(yǎng)義務(wù)人，或雖有法定扶養(yǎng)義務(wù)人但扶養(yǎng)義務(wù)人無扶養(yǎng)能力的老年人、殘疾人和未成年人實(shí)行保吃、保穿、保住、保醫(yī)、保葬（未成年人保義務(wù)教育）的五保救助；對(duì)患大病的農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭實(shí)行醫(yī)療救助；對(duì)因大病、重殘或缺少勞動(dòng)能力，導(dǎo)致常年生活困難的農(nóng)村貧困人口進(jìn)行定期、定量基本生活救助等。農(nóng)村社會(huì)救助當(dāng)前還面臨擴(kuò)大覆蓋面、增加救助資金的挑戰(zhàn)。顯然，目前以扶貧濟(jì)困為目的的農(nóng)村社會(huì)救助并沒有也不可能滿足廣大農(nóng)民的醫(yī)療保障需求。
2．農(nóng)民經(jīng)濟(jì)承受能力影響生命健康權(quán)的保障和實(shí)現(xiàn)。在公民權(quán)利實(shí)現(xiàn)的差序格局中，“富者在權(quán)利的實(shí)現(xiàn)方面具有優(yōu)勢(shì)，而窮者則處于劣勢(shì)”。 第一，農(nóng)民收入增長與其醫(yī)療保障支出的不平衡影響農(nóng)民生命健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)。城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)使農(nóng)民處于不利地位，在醫(yī)藥價(jià)格猛漲的情形下，農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了其經(jīng)濟(jì)承受能力。有數(shù)據(jù)顯示，從1990年到1999年，農(nóng)民平均收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍；同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)的每人次平均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。 醫(yī)療費(fèi)用的增長幅度是農(nóng)民收入增長幅度的2.5倍左右，也即在醫(yī)療費(fèi)用的攀升幅度是農(nóng)民收入增長幅度的2.5倍左右的情況下，醫(yī)療費(fèi)用的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了農(nóng)民個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力。
第二，因病致貧、返貧，因貧致病現(xiàn)象嚴(yán)重。疾病與貧困相互關(guān)聯(lián)，互為因果。醫(yī)療費(fèi)用居高不下，農(nóng)村因病致貧、因病返貧的人數(shù)與日俱增。農(nóng)村2900萬特殊困難人員中，因病致貧的比例達(dá)到50%多。有農(nóng)諺稱“脫貧三五年，一病回從前”。因病致貧的罪魁禍?zhǔn)资谴蟛★L(fēng)險(xiǎn)，大病對(duì)于農(nóng)戶的經(jīng)濟(jì)影響主要體現(xiàn)兩個(gè)方面，一是大病治療直接對(duì)農(nóng)戶形成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；二是大病對(duì)于農(nóng)戶的人力資本造成影響，對(duì)于農(nóng)戶的長期收入與消費(fèi)會(huì)產(chǎn)生影響。貧困農(nóng)戶在大病沖擊以后，將近要花8年的時(shí)間才能恢復(fù)到大病前的消費(fèi)水平；近要花10年的時(shí)間才能恢復(fù)大病前的生產(chǎn)經(jīng)營投入水平，對(duì)收入的影響也是長遠(yuǎn)的 。大病的患病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。從1987年的1.18%上升到2002年的2.84%。此外，因貧致病現(xiàn)象也十分嚴(yán)重。許多農(nóng)民因難以負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，往往小病拖成大病，大病更是無力救治。一些貧困農(nóng)民小病找村醫(yī)，一旦確診是大病，就是好吃好喝準(zhǔn)備后事（喪事）。農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力成為影響其生命健康權(quán)利的決定性因素。
二
在“依法治國，建立社會(huì)主義法治國家”的宏大背景下，切實(shí)保障“醫(yī)療保障權(quán)利貧困”的全國半數(shù)多國民的生命健康權(quán)是建設(shè)法治國家的重大步驟和依法行政的重要內(nèi)容。在農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度先天殘缺的情況下，新型合作醫(yī)療制度成為農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主體架構(gòu)，擔(dān)負(fù)起保障參合農(nóng)民生命健康權(quán)的重任。
第一，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度解決農(nóng)村居民“看病難”的問題，為農(nóng)民生命健康權(quán)提供了組織、制度和資金保障。從國務(wù)院新型合作醫(yī)療的部際聯(lián)席會(huì)議，省、地（市）的合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，縣級(jí)合作醫(yī)療管理委員會(huì)，到各級(jí)專家技術(shù)指導(dǎo)組，為新型合作醫(yī)療制度的施行提供了相對(duì)完備的組織保障。同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的組織領(lǐng)導(dǎo)、試點(diǎn)推廣，農(nóng)村醫(yī)療救助資金管理、撥付辦法等都有明確具體的規(guī)定。中央和地方財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)合農(nóng)民每年人均補(bǔ)助不少于20元，農(nóng)民個(gè)人每年的繳費(fèi)不低于10元；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用墊付制度，減輕那么資金支付壓力。這些為新型合作醫(yī)療提供了有力的保障。
第二，新型農(nóng)村合作醫(yī)療采風(fēng)險(xiǎn)型（僅保大病住院）、風(fēng)險(xiǎn)福利型（保大病＋鄉(xiāng)村基層門診）、保兩頭放中間型（保大病＋預(yù)防保健,保大病＋健康體檢）等各種保障模式，對(duì)農(nóng)民的大額醫(yī)藥費(fèi)用或住院醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助，既增加了農(nóng)民對(duì)基本醫(yī)療的可及性，又拓寬了參保人的受益面，“以收定支、量入為出”，科學(xué)合理地確定起付標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)助比例和最高補(bǔ)助限額，有效提升了基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力和監(jiān)管能力。
第三，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)范管理，定期公布經(jīng)費(fèi)賬目，建立家庭賬戶，簡化報(bào)銷手續(xù)，實(shí)行資金錢賬分離、封閉運(yùn)行，并設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)基金防范資金透支或沉淀。向農(nóng)民宣講新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參加辦法、參加后的權(quán)利與義務(wù)、合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的籌集、使用和報(bào)銷等實(shí)際問題，賦予農(nóng)民知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)。與村民自治相結(jié)合，農(nóng)民代表參與方案設(shè)計(jì)，接受行政部門財(cái)政、審計(jì)等內(nèi)部監(jiān)督，人大、政協(xié)等的獨(dú)立評(píng)估，建立了相對(duì)完善的監(jiān)督體系。
第四，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療救助和扶貧開發(fā)相結(jié)合，解決了參合農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)需求問題，各收入層級(jí)農(nóng)民從中直接受惠；新型合作醫(yī)療獨(dú)立于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)救助制度，沒有強(qiáng)調(diào)參合農(nóng)民的繳費(fèi)年限和繳費(fèi)比例，與社會(huì)救助中受助對(duì)象的“零給付”義務(wù)也有區(qū)別，一定程度彌補(bǔ)了我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的不足。
新型合作醫(yī)療制度對(duì)于維護(hù)和實(shí)現(xiàn)廣大農(nóng)民的生命健康權(quán)具有重要意義，但因沿循合作醫(yī)療的舊思路，在試點(diǎn)階段，相關(guān)的制度設(shè)計(jì)還不夠系統(tǒng)和規(guī)范。
第一，自愿互助與生命健康權(quán)的排他性。自由、獨(dú)立和尊嚴(yán)是最重要的人格利益，也是保障生命健康權(quán)的終極目標(biāo)。新型合作醫(yī)療制度試點(diǎn)中，有地方衛(wèi)生部門產(chǎn)生強(qiáng)烈的沖動(dòng)和欲望，要求農(nóng)民積極參加新合，甚至通過強(qiáng)制手段強(qiáng)迫農(nóng)民參加；有的盲目追求試點(diǎn)數(shù)量、趕進(jìn)度；有的包干、攤派等，違背自愿原則。參保者如果沒有生大病住院，那么他所繳納的保費(fèi)中的一部分將無償?shù)胤瞰I(xiàn)給那些生大病住院的參合農(nóng)民。這里體現(xiàn)的是傳統(tǒng)的互助濟(jì)困的道德規(guī)范。然而，這與農(nóng)民個(gè)人籌資的私有財(cái)產(chǎn)屬性不相符。如果參合農(nóng)民不愿救助別人，那么這種互助就是非自愿；再如農(nóng)民參加新合也并非自愿，那么農(nóng)民的繳費(fèi)和救助行為就是雙重的非自愿！再有，參合農(nóng)民的個(gè)人繳費(fèi)類于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶，都屬于繳費(fèi)者的個(gè)人財(cái)產(chǎn)，但參合農(nóng)民在保障水平較低的情況下還肩負(fù)救助他人的義務(wù)，是悖于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度二元結(jié)構(gòu)，對(duì)農(nóng)民顯失公平。因此，在制度設(shè)計(jì)上，新型農(nóng)村合作醫(yī)療本身就存在缺陷。
第二、關(guān)于資金籌集問題。由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，農(nóng)民實(shí)際支付能力不高，籌資能力明顯不足。一些地方在推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療過程中，參保資金的收取缺乏統(tǒng)一明確的法規(guī)和政策，籌資成本由地方衛(wèi)生部門承擔(dān)，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）財(cái)稅所只負(fù)責(zé)收費(fèi)工作，工作態(tài)度缺乏主動(dòng)性，使得籌資工作不僅成本高，而且難度大；而一些貧困地區(qū)仍然缺乏有效的多元化籌資手段，籌資效率不高。這些因素又會(huì)刺激地方套取中央財(cái)政補(bǔ)助的沖動(dòng)，既不利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理，也使得合作醫(yī)療基金不堪重負(fù)。同時(shí)，地方政府投入不足，資金收取額度也因時(shí)因地而異，集體經(jīng)濟(jì)投入部分也難以及時(shí)足額供應(yīng)，加之農(nóng)民繳納的積極性不高，共同導(dǎo)致財(cái)政支出困難，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)難以按時(shí)發(fā)放，造成農(nóng)村地區(qū)因病致貧和因病返貧的情況沒有根本改變。
第三、關(guān)于制度執(zhí)行問題。合作醫(yī)療在農(nóng)村幾起幾落，春辦秋黃，一些地方宣傳不到位，農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療制度不了解，缺乏足夠的信任。不少地方試點(diǎn)仍以行政干預(yù)和指導(dǎo)為主，管理上缺少科學(xué)性，方法簡單；缺乏有效的監(jiān)督服務(wù)體系，造成醫(yī)患保三方制約機(jī)制不健全，加之某些基層干部思想觀念落后，業(yè)務(wù)素質(zhì)低下，工作態(tài)度不積極，管理水平低，新型合作醫(yī)療難以持續(xù)有效地開展。另外，一些試點(diǎn)縣（市）醫(yī)療基金沒有封閉運(yùn)行，合管辦既管錢又管帳。有些試點(diǎn)方案不盡合理，出現(xiàn)基金沉淀過多，而某些定點(diǎn)醫(yī)院的住院補(bǔ)償區(qū)段和比例設(shè)置不夠合理，致使無法科學(xué)測算補(bǔ)償比和封頂線，最終使得住院醫(yī)療補(bǔ)償基金沉淀或者超支。一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有實(shí)行先行墊付制度，農(nóng)民須首先全額支付醫(yī)療費(fèi)用再統(tǒng)一申請(qǐng)報(bào)銷。新型農(nóng)村合作醫(yī)療責(zé)任負(fù)擔(dān)不明確，合管辦同參合農(nóng)民簽訂的合同中規(guī)定了雙方的權(quán)利義務(wù)，但未說明某一方違約后該如何處置；醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管不完善，如何利用起付點(diǎn)、共付比等技術(shù)方法來引導(dǎo)病人合理“消費(fèi)”不到位。合作醫(yī)療制度缺乏投訴及仲裁機(jī)制，醫(yī)療糾紛解決渠道有待加強(qiáng)。
第四、關(guān)于農(nóng)民的受益問題。新型合作醫(yī)療設(shè)定起付線、補(bǔ)償比、封頂線以及可報(bào)銷的藥品和診療目錄，要求“定點(diǎn)就醫(yī)，持證就診，逐級(jí)轉(zhuǎn)診”，在不同的定點(diǎn)醫(yī)療就診，報(bào)銷的起付點(diǎn)和比例都不相同，農(nóng)民所得到的補(bǔ)助（實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用）也不相同，即農(nóng)民的受益不平等。同時(shí)，報(bào)銷的手續(xù)較繁瑣，需要經(jīng)過申報(bào)、審批、核查等多個(gè)環(huán)節(jié)，有的年終才能結(jié)報(bào)。由于醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，農(nóng)民雖然報(bào)銷了部分費(fèi)用，但并未從根本上減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在醫(yī)療服務(wù)方面，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療藥品目錄和鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄。有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然存在不合理用藥（如抗生素、激素）、不合理治療（如肌肉注射、靜脈輸液）、不合理收費(fèi)（如手術(shù)分解收費(fèi)）及處方值偏高等問題，農(nóng)民的門診處方費(fèi)用和住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕幅度小。有的診療、轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)和程序不規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)水平低與農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求差距大。有的門診基金過高，降低了大病統(tǒng)籌能力；有的沒有兌現(xiàn)健康體檢的承諾，挫傷了農(nóng)民的信心和積極性。
