[ 馬河峰 ]——(2005-5-17) / 已閱7664次
孿生姐妹的保險詐保案
泰康人壽平頂山中支 馬河峰
案情簡介：
宋變與宋紅系孿生姐妹，在平頂山郊區農村某小學五年級上學，兩人同班；宋紅于2004年9月1日通過學校投保泰康人壽學生平安意外傷害保險，保額10000元，年交保險費20元。
2004年10月10日宋紅的學校向泰康人壽保險公司報案，聲稱該學校學生宋紅在10月4日發生車禍當場死亡，后事已經處理完畢，2004年10月11日受益人持相關資料到泰康人壽保險公司申請宋紅的事故保險金理賠。
案件調查經過：
接到報案后平頂山中支的理賠員立即對案件進行了分析并展開調查，首先在交警隊事故科了解到發生事故的當事人是宋紅，并對該此事故無責任；在殯儀館查看火化記錄，火化的人是宋紅；在學校詢問老師，老師們躲藏著不與理賠員見面，在找到班主任時其講述是宋紅發生交通事故死亡，對宋紅的情況也是吞吞吐吐，對老師的反常行為引起了理賠員的注意，（將宋紅與宋邊是孿生姐妹，在同一個班上學給予隱瞞）；在到宋紅居住的村中進行調查時詢問多人，了解到宋紅與宋變是孿生姐妹，家庭很窮，姊妹倆人經常在放學、放假后在公路邊揀廢品賣，對發生車禍是姊妹兩人中何人，被詢問的人有說是宋紅有說是宋變，因此還不能確定是宋紅還是宋變出險，隨后理賠員詢問針對同宋紅同齡的人進行調查，經詢問多人證實是宋變發生交通事故死亡；后理賠員又到學校進行調查查看了學生花名冊，確認是宋變與宋紅是同班，對該班的學生進行了逐一的詢問，證實是宋變發生交通事故死亡，查看保險名單中宋變沒有投保。
理賠結論：
對于宋變死亡后頂替妹妹宋紅的名字向保險公司申請理賠，泰康人壽保險公司在查清事實后，根據《中國人民共和國保險法》第二十五條 保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，對不屬于保險責任的，應當向被保險人或者受益人發出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書。
第二十八條 被保險人或者受益人在未發生保險事故的情況下，謊稱發生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金的請求的，保險人有權解除保險合同，并不退還保險費。 投保人、被保險人或者受益人故意制造保險事故的，保險人有權解除保險合同，不承擔賠償或者給付保險金的責任，除本法第六十五條第一款另有規定外，也不退還保險費。 保險事故發生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關證明、資料或者其他證據，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔賠償或者給付保險金的責任。給予了拒付保險金的處理。
理賠分析：
保險詐騙的手段蔭蔽性很強，事實的真相是無法掩蓋的，以誠相待才能受到保險公司的優質服務。
mahefeng@taikang.com
2005年5月17日
