[ 杜鵑 ]——(2005-9-3) / 已閱19183次
《人身損害賠償司法解釋》不適用于醫療糾紛訴訟
杜鵑 王瓊書
2003年12月4日出臺的“最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《解釋》）沒有象2002年《關于民事訴訟證據的若干規定》（以下簡稱《證據規定》）和《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）頒布實施時給醫療行業帶來直接而強烈的震撼，但是對于《解釋》是否適用于醫療糾紛訴訟，存在不同的聲音，形成不同的醫療訴訟選擇。贊成者認為它規范了人身損害的賠償標準，確保患者的損失能夠得到最大程度補償；反對者認為，如果該解釋適用于醫療糾紛，《條例》將在司法審判中將被架空，而且會出現是事故賠償少，不是事故多賠償的滑稽悖論[1]，而且會興起第三輪醫療訴訟高峰。作者認為雙方的觀點都有一定的代表性，但是結合醫療管理和司法實踐，分析《解釋》適用于醫療糾紛的弊端，作者認為該解釋不適用于醫療糾紛訴訟。
一、醫療糾紛訴訟的分類及法律適用的困惑和爭議
按我國法律法規規定，醫療糾紛訴訟分成兩類，即醫療事故侵權引起的醫療賠償糾紛和非醫療事故侵權行為或醫療事故以外其他原因發生而引起醫療糾紛賠償案件，前者致害的原因以構成醫療事故為前提，而后者致害原因是不構成醫療事故的其他醫療過失行為。對其法律適用，2003年1月6日《最高人民法院關于參照《醫療事故處理條例》審理醫療糾紛民事案件的通知》（以下簡稱《通知》）規定“醫療事故引起的醫療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關規定辦理；因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛，適用民法通則的規定”。很明顯，《條例》只對醫療事故有處分權，對于非醫療事故引起的其他醫療賠償糾紛，《條例》不具有約束力。關于什么是醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛，目前尚無定論，但最高人民法院民一庭負責人就審理醫療糾紛案件的法律適用問題答記者問時明確表示“不論什么性質的侵權行為，只要損害了公民的生民、健康，就應當給予經濟賠償”,“《條例》只是從特別規定的意義上解決了醫療事故這一特殊侵權類型糾紛的責任問題，對于不屬于醫療事故的一般侵權糾紛，應按《民法通則》處理”，“對于《條例》第49條第2款（不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任）應理解成為不構成醫療事故的，醫療機構不能按照《條例》的規定承擔賠償責任。但是該規定并沒有免去其按照《民法通則》有關規定應當承擔的侵權民事賠償責任。”[2]。目前兩種糾紛，以后者居多，如果患方以人身損害侵權為由提起訴訟，法院即可適用此司法解釋。這樣的結果是患方不在以醫療事故提起訴訟，而是以醫療過失責任為由提起訴訟。
二、《人身損害賠償司法解釋》與《醫療事故處理條例》在賠償上的差異
最高人民法院副院長黃松有認為此次司法解釋的出臺進一步規范和統一了侵權人身損害賠償中的法律適用問題，尤其是為人身損害賠償的范圍和計算標準，提供了規范性的依據。該《解釋》的出臺，規范了人身損害的賠償標準，確保了受害人的損失能夠得到最大限度的補償，從而保護了最廣大人民群眾的合法權益[3]。
醫療事故賠償的本質是一種特殊的人身傷害賠償。《解釋》與《條例》相比，前者在賠償方面提高了標準，延長了賠償期限，增加了抽象損失賠償項目，按《解釋》獲得的賠償與按《條例》相比，最起碼也是翻倍的。以患者死亡為例，健康報登載案例分析，2003年某18歲患者在北京某醫院死亡，鑒定屬于一級甲等醫療事故，按《條例》標準計算，除去醫療費，死者家屬依法所得的其他賠償總和不超過10萬元，但是按照新司法解釋，死者家屬僅死亡賠償金和精神損害撫慰賠償金兩項即可得31萬余元[1]。其原因在于除去醫療費外，按《條例》第50條規定患方僅可以獲得喪葬費、被撫養人生活費、交通費、住宿費和精神損害撫慰金等五項賠償；但是按《解釋》第17條、第18條，第27-30條規定，患方可以獲得喪葬費、撫養人生活費、以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失和精神損害撫慰金等多項賠償，而且多出死亡賠償費；在賠償人數上，《條例》限制在2人，而《解釋》沒有限制，《解釋》賠償金額遠高于《條例》規定。以喪葬費、死亡賠償金和精神損害撫慰金三項進行具體分析，喪葬費，《條例》規定按事故發生地喪葬費補助標準進行，一般是3000元左右，而《解釋》規定“喪葬費按受訴法院所在地上一年度職工月平均標準，以六個月總額計算”，其金額在6000-8000元左右；《條例》沒有死亡賠償金，而《解釋》有，以北京市為例，全額死亡賠償費為207000元[4]；對于精神損害撫慰金，《條例》規定按事故發生地居民平均生活費計算，造成死亡的，賠償年限最長不超過六年，采取“定型化賠償”，如北京2001年人均可支配收入為11577.8元，在北京死亡精神損害撫慰金最高為69466.8元，而《解釋》規定適用《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》（以下簡稱《精神損害賠償解釋》），采取不確定標準方法，全額索賠金額遠高于前者。
三、《人身損害賠償司法解釋》適用于醫療糾紛訴訟導致的醫療危機
如果人民法院受理醫療糾紛訴訟，并以《解釋》審判賠償為依據，對于中國整個醫療行業而言，不啻是毀滅性的沖擊。醫療舉證責任倒置引發第一輪醫療訴訟高潮，舉證倒置宗旨是保護在舉證方面處于弱勢的患者，平抑舉證責任，它的直接后果是降低了患方的訴訟難度和訴訟成本，使醫療訴訟具有極大的隨意性，導致醫療訴訟的迅猛增加。《條例》的出臺，使擴大了醫療事故的范圍，將既往的醫療差錯歸入醫療事故范疇，而且規定了患方享有復印病歷資料的權利，而且與舊的《醫療事故處理辦法》相比，明顯增加了醫院賠償的力度，盡管它規定了不構成醫療事故不賠償的條款，但是其地位僅為行政法規的先天不足導致它在法院審理中并不作為審判依據，反而使患方更容易地獲取《證據規定》規定患方必須提供的訴訟資料，加上“最高人民法院關于參照《醫療事故處理條例》審理醫療糾紛民事案件的通知”精神規定“醫療事故引起的醫療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關規定辦理；因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛，適用民法通則的規定”誘發了第二輪醫療訴訟高峰。對于《解釋》是否適用于醫療糾紛案件，最高人民法院沒有特別的說明，雖然在2004年1月13日在北京衛生局舉辦的“醫療糾紛培訓防范班“上，最高人民法院法官表示該《解釋》不適用于醫療糾紛案件[1]，但是缺乏文件性支持。《解釋》開篇第一條“因生命、健康、身體受到侵害，賠償權利人起訴要求賠償義務人賠償財產損失和精神損失的，人民法院應予受理”，這就是司法現實中為何不少律師將醫療糾紛案件一直拖到今年五一以后再起訴的原因。
四、《人身損害賠償司法解釋》不適用于醫療訴訟的幾點理由
1.醫學科學的特殊性決定了《解釋》不適用于醫療糾紛訴訟
醫學是一門不夠完善、不斷發展、不斷積累的經驗科學，醫療行為的對象是患了某種疾病的自然人，疾病的客觀存在已對患者身體產生不同程度的損害，就患者而言，在就診前已處于高風險狀態，這種風險并非醫生施加于患者身上，而是事前已潛藏于患者體內[5]。而醫療行為具有高風險性，診療手段存在創傷性、藥物具有毒副性、治療效果存在不確定性，醫療對象體存在個體差異，同一治療方法對同一疾病的不同個體可能出現不同結果。在目前情況下，醫療機構要證明醫療行為完全無過錯存在諸多現實困難。其一，醫學具有一定局限性、經驗性，對某些未知的疾病的診療、預后無法舉證，其二，醫療行為具有時效性，對急危重癥患者的緊急救治，時間短，風險大，要求證明緊急救治中所有行為的合理、必要、安全性，存在現實的困難；其三，我國缺少國家標準的診療護理常規，使醫療行為是否妥當缺少判斷標準。如現行的《醫療護理技術操作常規》是衛生部頒布的，只算行業規范；其四，患者因為個人因素，存在隱匿病史或故意歪曲病史，不配合治療，必然造成漏診、誤診、誤治。如果片面以最終的療效來判斷醫療過程的成效，顯然對醫方是不公平的。如果《解釋》適用于醫療糾紛，將導致防御性醫療盛行。醫生首先考慮避免過錯的出現，如果治療存在巨大的風險，醫生寧可采取明哲保身的態度，避免高風險性治療。既往只要有1%的希望，醫生會用100%的努力來爭取實施救治，但在現在，為了1%的希望，醫生卻要承擔99%的被訴訟風險，使醫生勇闖“治療禁區”的積極性受到打擊[6]，采取消極防御性醫療變得現實，醫務人員可以采取合理的理由推卸責任。患者的生命和健康利益得不到最大保障，醫學科學技術喪失了在不斷探索中前進的重要動力。同時醫生增加檢查的內容、檢查方法和檢查成本。如常規胸部透視變成排胸片，對所有車禍患者，為排除顱腦損傷，即使未發現陽性體征，也要進行頭顱CT檢查。從客觀上講，它一方面增加了診療的嚴謹，周密和細致，排除遺漏；但另一方面，它增加了診療的成本，對患者、患者單位和國家的醫療資源都是一種消耗和浪費，是不符合我國基本國情的。盡管這種高成本的消耗是不值得的，但它產生了醫療無過錯所必需的客觀物證。醫學科學的特殊性決定了《解釋》不適用于醫療糾紛訴訟。
2.我國醫療機構的性質決定了《解釋》不適用于醫療糾紛訴訟
當我們贊美我國用不到世界衛生費用的1%成功維護了世界22%人口的生命和健康時[7]，我們必須反思這1%和22%的關系，這是我國幾百萬醫務人員幾代人的努力，幾代人的辛苦付出。在我國，醫療活動具有被強制性，醫療行業尚未充分納入市場經濟范疇，仍是社會福利事業的一部分，大多數醫院是非贏利的公益行業，具有被“強制締約”性，只有被患者選擇的權利，沒有選擇患者的權利。憲法規定公民享有生命健康權，《執業醫師法》第二十四條規定“對危急患者，醫師應當采取緊急措施及時進行診治；不得拒絕急救處置”。這是法律將公民生命健康權的保障強加于醫療機構，這是現代文明社會的一致做法，它意味著無論何人、無論何種原因，只要患了急危重癥，只要生命健康權受到威脅，無論有錢與否，任何醫院都必須接診，醫務人員必須無條件搶救，這是一種不對等、不對稱的權利和義務關系。而且在我國衛生急救缺乏民政和慈善支持，對于無錢的危急重癥患者，醫療機構對其進行的救治基本上無償，免費的，體現出公益性，以作者單位為例，每年無法收回的此類醫療費用以百萬計算。醫療機構的公益性及權利和義務不對等、不對稱性決定了《解釋》不適用于醫療糾紛訴訟。
3.如果解釋適用于醫療糾紛訴訟，將導致我國現行醫療機構體制解體
絕大多數醫療機構的公立性決定了它的公益性和非盈利性，如果用《解釋》來處理醫療糾紛，最終出現醫療行業的消失。原因有三，其一，如果《解釋》適用于醫療糾紛，其必然結果的將原本已經極低的醫療訴訟門檻徹底取消，醫療訴訟將成為第一民事訴訟，使原本已十分緊張的醫患關系更加尖銳。如中華醫院管理學會對326所醫院調查顯示，發生糾紛后，73.5%的病人及其家屬曾發生擾亂醫院工作秩序的過激行為，其中43.38%發展成打砸醫院，對醫院設施直接造成破壞的有35.58%，導致醫務人員受傷的有34.46%，而且索賠金額有逐年高攀趨勢，平均每所醫院21萬元，326所醫院累計總額為6000多萬元[8]，亦有報道在我國涉及醫療賠償額高達42億元。如果《解釋》適用于醫療糾紛，幾乎每一個外科病人、每一個死亡病員家屬都可以因身體受損或臟器切除或親屬死亡起訴醫院，醫院治療越多，賠償越多。“要想富，做手術，做完手術告大夫”將成為廣泛適用致富手段，醫院被打砸將成為常規，醫務人員被傷害將是必然，沒有了醫生，沒有了醫院，我國現行醫療機構體制必然解體。其二，即使少數患者訴訟，按《解釋》進行訴訟和判決，高額賠償結果必然導致小醫院破產，大醫院退化。鑒于我國醫療機構和醫療資源分布的倒三角特征，基礎醫療機構薄弱，一般被訴訟的主要是中心城市有影響、病源廣的大型綜合性醫院，它們絕大多數集醫療、教學、科研一體，大型綜合性醫院的退化導致醫療技術的退化，教學空心化，醫療后繼無人，整個醫療行業必然退化，乃至消失。其三，如果《解釋》適用于醫療糾紛，會出現屬于醫療事故醫院賠償少，而不是醫療事故，醫院賠償多的荒唐悖論。如果承認醫療事故，醫療機構確實可以減少賠償，但是將面臨醫療事故罪的刑事責任和醫療機構被吊銷執業許可證的危險。
4.《解釋》適用于醫療糾紛訴訟將架空《條例》
由于我國立法、釋法的特殊性，會出現前后不一致的司法解釋，《人身損害賠償司法解釋》本身與《精神損害賠償解釋》相矛盾，但是對于前后不一致的解釋，以時間上后位法為準。同樣以死亡為例，《人身損害賠償司法解釋》既有死亡賠償金，又有精神損害撫慰賠償金；而《精神損害賠償解釋》只有后者，而且第9條明確精神損害撫慰金的性質“致人殘疾的，為殘疾賠償金，致人死亡的，為死亡賠償金”。而《醫療事故處理條例》中的精神撫慰金就是按《精神損害賠償解釋》設立，以精神撫慰金形式進行死亡補償。由于《解釋》的法律位階高于《條例》，《解釋》的模棱兩可性，將使患方以醫療損害為由進行訴訟，《條例》將成為一紙廢文，中國將在實質上缺少醫事法規。
法院審理醫療賠償案件時，在保護所謂“弱勢群體”的同時，在一定程度上也要保護醫院和醫生，嚴格實行無過錯免責原則。司法裁判機構應恰當的平抑醫療訴訟，如果更多的支持和鼓勵醫療訴訟，必然導致醫方利益的過度損害。對一方利益的過度損害，最終必然影響到另一方的根本利益的存在[9]。這樣雙損的結果絕對違背了立法的初衷。我們呼吁中國的立法機構和司法審判機構，應該根據我國經濟發展水平和醫療機構承受水平，考慮醫療機構的公益性，制訂符合國情的醫事法，對醫療賠償金額進行限制，同時采取適當措施抑止患方濫用訴訟權利，以減少無謂的醫療訴訟，和諧醫患關系。
載于《中華醫院管理雜志》二○○五年四期
