[ 萬欣 ]——(2009-3-26) / 已閱9879次
關于患者欠費所引發系列爭議的思考
萬欣
河南農婦張桂梅在北醫三院住了47天，拖欠救治費用53萬余元，最終不治。因此引起了幾個波折：首先是傳出了醫院工作人員建議郭玉良捐獻亡妻遺體、醫院免除其拖欠的醫藥費，此事經媒體曝光后又演變成郭玉良給醫院承諾每年還5000元，106年還清，后又因有無擔保人發生了些爭議。這類糾紛本不少見，但是經媒體報道后，引起軒然大波，然后不斷有人撰文指斥北醫三院敗德又違法（《醫院扣留遺體敗德又違法》來源:www.infzm.com原文鏈接:http://www.infzm.com/review/plgz/200801/t20080130_35908.shtml），還有人指責醫院是當代黃世仁（http://roomx.bokee.com/6613788.html）。那么這些指責是否正確，從這個糾紛中有哪些法律問題值得我們關注？
一、 妻債夫還”都不是法律義務嗎？
楊支柱先生在《醫院扣留遺體敗德又違法》一文中認為 “妻債夫還并不是法律義務，也不是道德義務：不還無可非議，還則令人尊敬。”，這個觀點筆者認為是值得商榷的。
在醫療服務合同當中，當事人并非僅僅是醫院和患者，在不少情況下，還有依法應為醫療服務支付費用的第三方，它們也是醫療服務合同的當事人。例如，根據《道路交通安全法》第七十五條的規定，在對交通事故受傷人員提供救治的醫療服務合同中，負有支付或者墊付醫療費用法律義務的保險公司、道路交通事故社會救助基金管理機構都有可能成為醫療服務合同的當事人。
而對于患者的家屬來講，如果依法負有扶養、贍養、撫養義務的話，那么患者的家屬無疑也是醫療服務合同的當事人。《婚姻法》第二十條規定：夫妻有互相扶養的義務。第二十一條規定：父母對子女有撫養教育的義務；子女對父母有贍養扶助的義務。第二十八、二十九條規定了在特殊情況下，祖父母、外祖父母與孫子女、外孫子女之間有撫養與贍養義務，兄、姐與弟、妹之間互有扶養義務。“撫養”、“贍養”、“扶養”自然應當包括對生老病死、教育、生活等承擔相關費用。這些內容實際上也是中國人傳承千百年的優良傳統，既然上升到法律規定，那么這些費用的承擔就不僅僅是道德義務，同時也是一種法律義務。因此當患者因病發生醫療費或者需要醫療費時，其負有法律義務的家屬就當承擔相關醫療費用。并且履行撫養、贍養、扶養的法律義務并不以是否發生繼承為前提要件。因此在這些醫療服務合同當中，負有法律義務的家屬均可成為醫療服務合同的當事人，楊先生認為患者家屬在醫療合同當中僅為代理人或者見證人，并且將此義務與繼承聯系起來的觀點顯然是值得商榷的。
具體到夫妻關系更是如此。除了上述夫妻因扶養的法律義務而應共同承擔醫療費用外，2003年12月26日，最高人民法院下發《關于適用〈中華人民共和國婚姻法〉若干問題的解釋（二）》，在該司法解釋第二十四條第一款規定：“債權人就婚姻關系存續期間夫妻一方以個人名義所負債務主張權利的，應當按夫妻共同債務處理。” 第二款規定“但夫妻一方能夠證明債權人與債務人明確約定為個人債務，或者能夠證明屬于婚姻法第十九條第三款規定情形的除外。”據此，屬于婚姻關系存續期間以一方名義所負的債務，原則上應當認定為夫妻共同債務，但第二款規定的特殊情形除外。因此，除法定情形外，夫妻一方或雙方因共同生活、經營所負債務（顯然包括拖欠醫院醫療費，也包括因病向其他人進行的借貸）均屬于夫妻共同債務，應由雙方共同負擔。當夫妻一方離世后，債權人完全可以要求未亡人償還債務。作為產婦張某拖欠的醫療費，顯然屬于婚姻存續期間、因共同生活而發生的夫妻共同債務，而非張某個人之債，其夫郭某依法對此債務承擔責任。又怎會如楊先生所言“不還無可非議”？故，北醫三院向郭某主張債權才是無可非議的。
如果按照楊先生的主張：既然“不還無可非議”，可能會有一大部分患者死亡之后，家屬將拒絕向醫療機構支付任何拖欠的醫療費用，將嚴重影響正常診療秩序，后果不堪設想！
二、 這是侮辱尸體嗎？
楊先生進一步認為醫院扣留遺體的行為涉嫌侮辱尸體，筆者認為即便醫院曾扣留過尸體，扣留的行為也不存在涉嫌侮辱尸體的問題。（北醫三院是否存在扣留尸體的行為尚不明確，為行文方便，本文主要探討醫療機構扣留尸體行為）
所謂“涉嫌”，是指有跟某件事情發生牽連的嫌疑，多與刑事犯罪相牽連。我們百度一下“涉嫌”，搜索出的新聞中“涉嫌”之后所跟的詞匯，基本上與刑事犯罪相連，如重婚、故意殺人、走私、受賄、藏毒等。所以當我們看到楊先生的“涉嫌侮辱尸體”的表述之后，首先需要分析的是：醫院扣留尸體的行為構成侮辱尸體罪嗎？
《刑法》第三百零二條規定了侮辱尸體罪，本罪客體為社會風尚和公共秩序。客觀表現為行為人實施了侮辱尸體的行為。所謂“侮辱”，主要是指出于侮辱、玷污的故意，對死者遺體進行猥褻、毀損、奸尸、玷污等破壞的行為，或者采用悖逆傳統葬俗或宗教葬習的方法來掩埋、處理尸體等。本罪主體為一般主體，凡年滿l6周歲且具備刑事責任能力的自然人均能構成本罪。本罪的主觀方面表現為故意，過失盜竊、侮辱尸體者，不構成犯罪。判斷是否侮辱尸體，主要是看主觀上是否有侮辱尸體的故意，主觀上沒有侮辱尸體的故意，不能認為侮辱尸體。從侮辱尸體罪的犯罪構成看，醫院即便存在扣留尸體的行為，由于主體不適格－該罪并非單位犯罪、不符合主觀要件－沒有證據證明醫院工作人員扣留尸體的行為有侮辱尸體的故意、客觀上也不存在對尸體的侮辱行為，顯然不能認為醫院涉嫌侮辱尸體罪。
再從民法角度分析，楊先生認為將尸體當成財產是涉嫌侮辱尸體的表現，筆者認為這也是值得商榷的。首先醫院是否確實將尸體作為財產來對待，尚無法確認。其次，關于尸體的法律屬性，在理論界尚存在很多爭議，主要集中在尸體是否是物，家屬對尸體享有何種權利？主要有非物說、可繼承物說、非所有權客體說、準財產權說、延伸保護的人格利益說等學說。我國民法學者楊立新、曹艷春在《論尸體的法律屬性及其處置規則》（<<法學家 >>2005年04期）就提出，“尸體是具有特殊的可利用性與有價值性的物，”并進一步指出：“尸體的可利用性和有價值性的特殊性體現兩個方面。第一，是尸體的醫學利用價值，尸體可以制作標本，可以進行生理解剖實驗等，為醫學科學的發展作出貢獻，造福于人民。第二，是隨著器官移植技術的發展，使剛剛死去的人的尸體上的器官或者組織可以移植給他人，救助病患，重新使器官或者組織在新的人體上發揮功能，使病患重獲新生。”“這樣，尸體的有用性更為突出，更表現了尸體的物的屬性，體現了它作為物的特殊價值。”
對于尸體法律屬性尚存在爭議、法律尚無明確規定的情況下，因此即便醫療機構存在扣留尸體的行為，也僅僅屬于侵權行為，侵犯了死者近親屬對尸體的所有權或者處分權。扣留本身僅僅是將尸體作為了一種具有一定價值的物，這種做法并不違背理論界部分關于尸體屬于特定物的法律屬性的觀點，因此不能將此扣留行為視為侮辱尸體的行為。死者親屬完全可以通過民事訴訟要求返還尸體，而不應主張侮辱尸體的損害賠償。當然筆者建議醫療機構在發生患方拖欠醫療費的情況下，不要將患者遺體進行扣留，以免發生不必要的爭議。
三、 關于巨額醫療費的探討
在不少媒體指責醫院的時候，我們是否冷靜的思考過張桂梅的巨額醫療費在現有體制下是否有解決的途徑呢？不同的解決途徑揭示了什么問題？如何最大程度地避免因病致貧、因病返貧的出現？
（一） 張桂梅在不同身份下能獲得的不同醫療保障。
1、 如果張桂梅是進京務工的外地農民工，其醫療費可以通過社會醫療保險解決一部分。
2004年9月1日開始實施的《北京市外地農民工參加基本醫療保險暫行辦法》明確規定，北京市行政區域內的城鎮所有用人單位，都應為與之形成勞動關系的外地農民工辦理參加基本醫療保險手續，并由用人單位繳納基本醫療保險費，外地農民工個人不繳費。按照這個規定，張桂梅如果是外地進京務工人員，其家屬就可以通過基本醫療保險統籌基金和大額醫療互助資金支付一部分醫療費。我們假設張桂梅醫療費57萬元均系社保范圍，那么可以報銷的數額為：
基本醫療保險統籌基金一個年度累計支付的最高數額為5萬元。也就是說，在張桂梅醫療費里，基本醫療保險基金最多可以支付張桂梅的醫療費為5萬元。在一個年度內超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的，可由大額醫療費用互助資金繼續支付，但大額醫療費用互助資金在一個年度內累計支付最高數額為１０萬元。也即大額醫療費用互助資金最多可以支付張桂梅醫療費10萬元。
我們可以看出，如果張桂梅系進京務工人員，其57萬元的醫療費中，可以通過基本醫療保險統籌基金和大額醫療費用互助資金支付數額為150000元，其自有資金僅為4萬元，缺口在38萬元。仍然是難以承受的。
2、 如果張桂梅并非進京務工，其本可以通過農村合作醫療解決部分醫療費。按照河南省新型農村 合作醫療統籌補償方案，在2008年2月1日前，張桂梅的醫療費可以由合作醫療基金補償1萬元（2008年2月1日以后補償上限調整為3萬元）。這個補償對于張桂梅家庭來講只能是聊勝于無了。
3、 如果張桂梅是城市戶口，其能享受到什么水平的醫療保障？
如果張桂梅是城市戶口，不論是否北京戶口，均可參加北京市基本醫療保險。按照《北京市基本醫療保險規定》（2005修改）的標準，張桂梅醫療費可以得到多少補償呢？
2007年在職職工北京市醫療保險起付線為2000元，封頂線為7萬元。也即統籌基金最多支付張桂梅醫療費7萬元。
超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的住院醫療費用，可由大額醫療費用互助資金繼續支付，但大額醫療費用互助資金在一個年度內累計支付最高數額為10萬元。也即大額醫療費用互助資金最多支付張桂梅醫療費7萬元。
綜合以上，張桂梅如果是城市戶口，通過基本醫療保險，可以支付醫療費總額為17萬元，加上其自由資金4萬元，缺口仍在36萬元。
二、討論
也就是說不論張桂梅是城市戶口還是農村戶口，巨額醫療費對于其家庭來講都是生命中不能承受之重。但是通過分析我們可以發現幾點：
1、 對于農民來說，在面臨在家務農和進城打工的選擇時，醫療保障水平的高低可能將成為一個不得不考慮的一個重要因素。畢竟保障水平差距在數倍，以張桂梅為例，在家務農保障水平上限為3萬元，而進城務工則保障水平可達到15萬元，相差5倍之多！不排除以后體弱多病的農民選擇進城務工作為提高醫療保障水平的方法。
2、 城市工和農民工的醫療保障水平的差距已經非常小了。以北京為例，城市工的保障水平在17萬元，農民工的保障水平在15萬元。應當說隨著社會的不斷進步，這個差距將逐漸消除。
3、 作為以低水平、廣覆蓋為原則的社會基本醫療保險來講，其也不可能擔負起所有巨額醫療費的職能。所以我們在探討張桂梅巨額醫療費的時候，不能寄希望于通過政府提供的某種社會普遍性醫療保障來解決所有的醫療費問題。
三、解決之道
筆者認為解決這種可能需要通過多方面努力，例如：
1、 提高自身保險意識，必須參加社會基本保險，然后再通過自身投保商業保險，提高自身抵御高額醫療費用風險的能力；
2、 通過一定程度上的制度設計，例如對基本醫療保險支付體系做一些靈活的設計，例如對張桂梅這樣純粹為挽救生命而支出的大額醫療費的報銷，給與一定的靈活處理。當然無需也不可能全部解決，但是能夠減輕一部分病患家庭壓力也是好的，也能夠體現出冰冷制度下的一絲溫暖。
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