[ 萬欣 ]——(2009-3-26) / 已閱13889次
關于醫生未書寫門診病歷的舉證責任分析
萬欣
近一段時間以來，筆者接連遇到幾起醫療糾紛都涉及到醫生是否書寫了門診病歷問題，不少判決對此問題的處理均不一致，這也引起了筆者的思考。
案例一：患者甲因感不適到某醫院就診。該醫院為方便群眾就醫，已經取消了掛號費，即患者到醫院后直接可以到相應醫生處就診。醫生對患者甲進行相應檢查后，開了化驗單。驗血結果提示貧血，于是醫生又要求患者檢查尿常規，以排除腎病，但是患者拒絕。3個月后患者暈倒，經查已為尿毒癥。患者訴至法院時主張醫生當時并未建議驗尿，并拿出一個完全空白的門診病歷本稱醫院沒有書寫門診病歷。醫院抗辯說已書寫門診病歷，并認為根據相關規定，門診病歷本由患方保管，由于患者未提供門診病歷，應推定醫療機構的主張成立。法院最終并沒有采納醫院的觀點，認定醫院沒有要求患者進行驗尿，最終經鑒定醫院被認為存在過錯。
案例2：某患兒因咳嗽、發燒到某婦幼保健院就診。醫院診斷為上呼吸道感染，給予抗感染、退燒治療。3日后門診輸液過程中，患兒忽然出現大小便失禁、抽搐等癥狀，醫院搶救無效死亡。患方在訴訟過程中拿出患兒這兩年在婦幼保健院就診的病歷，主張在婦幼保健院的門診治療過程中醫生都沒有書寫病歷。法官認為僅憑一本未書寫當日診療經過的病歷不能證明醫生沒有書寫病歷。
這兩個案例說明目前對于醫生是否書寫了門診病歷這一爭議的舉證責任分配有著不同的理解。目前主要有兩種舉證責任分配方式：其一，有人認為，根據《醫療事故處理條例》第28條第三款“沒有在醫療機構建有病歷檔案的，由患者提供。”之規定，對于門診病歷由患方自行保管的，提交門診病歷的舉證責任在患方。如果患方主張醫生沒有書寫門診病歷的，則應由患方進行舉證。其二，有人認為，根據一般的舉證責任分配原則，爭議雙方對一個事實是否發生產生爭議的時候，應當由主張該事實發生的一方承擔舉證責任。在此類糾紛中，就應當由主張自己書寫了門診病歷的醫療機構承擔舉證責任。
筆者認為，這兩種舉證責任的分配均有不足的地方。如果按照第一類分配方法，對于那些醫生確實沒有書寫病歷的情況來說，患方是沒有任何辦法證明醫生沒有書寫病歷這一事實的。總不能要求患者在就診時就能夠預見醫生不會書寫病歷并留取證據吧？因此完全要求患者就醫生沒有書寫門診病歷進行舉證顯然是不公平的。而第二種分配方法，考慮到可能有一些出于訴訟利益考慮而拒不提交真實門診病歷的患者，在這種情況下，要求醫院對于自己沒有保管的門診病歷承擔舉證責任也是不公平的。
因此筆者認為，解決此類糾紛時，對于門診病歷由患方自行保管的，首先應當由患方提交相應病歷。如果 患者拒不提供病歷或者不能提供病歷，則應由患方承擔舉證不能的法律后果；如果病歷內容為空白，患方主張醫療機構未書寫病歷的，此時舉證責任應當轉移到醫療機構，由醫療機構舉證證明自己書寫了門診病歷。例如醫療機構可以以自己的門診患者登記簿、處方、化驗單等證明自己書寫的門診病歷的內容，并且以此證明自己書寫了門診病歷。因為一般來講，如果醫生書寫了患者登記簿的就會書寫門診病歷。此時，即可適用《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第75條“有證據證明一方當事人持有證據無正當理由拒不提供，如果對方當事人主張該證據不利于證據持有人，可以推定該主張成立。”之舉證規則，確定雙方責任，而不應簡單地處理。
因此也提示我們廣大醫務人員，面對門診患者也不能疏忽大意，同樣需要認真書寫病歷，同時認真做好患者登記簿的書寫，以避免產生舉證不能的法律后果。
（2007-10-29夜）
（《醫師報》，2007年11月8日21版）
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