[ 俞強 ]——(2013-1-16) / 已閱38752次
2、手術同意書的法律效果
患者簽署手術同意書免去醫療機構對手術應有損害、固有風險及意外的責任。患者在手術同意書上簽字并不意味著所有手術風險將由患者承擔。即使手術同意書中載有“一切風險由患者承擔”等字樣。類似這種免責條款無效，醫方在醫療過程中的注意義務是法律強制予以規定的，是法定義務，違反強制性的法律規定的免責條款無效是契約法基本法理；另外患者在手術同意書上簽字只是表明患者對手術應有損害、固有風險及意外已由醫師說明告知，其只承擔手術應有損害、固有風險及意外的責任。醫方承擔責任以手術中是否存有過錯為依據，因醫方手術過錯導致不良后果，即使包含有免責條款仍然要承擔賠償責任。手術同意書可以初步證明醫師已經履行說明義務。所謂初步證明意味著非最終證據，醫務人員是否充分恰當地履行了說明義務，還要審查手術同意書記載的內容及其他相關證據。如果醫師未對患者口頭解釋和說明或患者咨詢手術風險問題而醫師未給予正面回答則都是說明義務的瑕疵履行，即使患者已簽字也不能證明醫師已充分履行說明義務。
(四)說明義務的標準
醫患關系主體包括醫師和患者，醫師的說明義務是患者行使自我決定權的基礎，知情同意原則一方面要求患者獲得充分的醫療信息，以便做出合乎個人期望的醫療決策；另一方面卻不希望患者因為醫師提供過多難以理解的信息，陷入不必要的困擾。醫師的說明義務大體分為三類：1、結果回避之說明義務；2、同意有效要件之說明義務；3、報告義務。“知情同意”原則中醫師說明義務是指同意有效要件之說明義務，也就是說醫師的說明必須達到使患者有效同意的效果，因此對于醫師的說明就應有一個質的規定，有一個大致的標準。美國法院認為，并非所有的風險事實都必須告知病人，只有那些“重要”的事實才應該告知病人。重要事實的判斷可以從醫師及患者者兩個角度分別觀察，理論上分為“合理醫師說”、“合理患者說”、“具體患者說”、“折衷說”。
“合理醫師”說是指一般醫師所負有的說明義務，由醫療專業人員依其慣例來認定哪些信息應被公開。訴訟中，患者必須證明在相同情況下被告沒有提供一個合理醫師應提供的信息，該說忽略了患者自身的因素而受到批判。
“合理患者”說是指凡為一般患者所重視的醫療資料，醫師均有義務說明。合理患者說是一個客觀標準，患者在訴訟中必須證明一般患者知道足夠多的信息將不會同意，否則法庭不予支持。
“具體患者”說是指醫師應負的的說明義務，應就個別患者決定，凡依患者之年齡、人格、信念、心身狀態，可以確知某種醫療資料與患者者利益相結合而為患者者所重視的醫療資料而醫師有預見的可能性，醫師對該資料即具有說明義務。根據患者的個體差異決定告知信息內容的多寡，該說因課與醫師太重負擔而不利于醫療技術的發展而受批評。
“折衷說”是具體患者說和合理醫師說相結合，以合理醫師知道或應知道具體患者的信息為基礎，在能預見患者所重視的信息這一前提下，對患者所期待或重視的信息進行說明。該說醫師的說明義務取決于患者認識能力，醫師對具體患者的認識能力作出評估后，對患者基于自身智識水平掌握的信息不予以說明則并不違反充分說明義務。
至1996年為止，美國五十州加上華盛頓特區，有二十五州采合理醫師標準，二十二州采合理患者或具體患者標準，另外四州則采混合標準。可見源自美國的知情同意原則在告知標準上也存有較大分歧。
綜合四種標準學說，本文主張以合理患者說和具體患者說相結合的標準。其理由如下：
第一，醫療水平因素。我國醫療技術水平層次不齊，適用“一刀切”的標準將不利于患者權益的保護。我國東西南北跨度大，醫療水平更是層次不齊，相同等級醫院在醫療水平上也具有差距，適用同一標準可能造成對發達地區醫師說明義務較輕，而貧窮地區醫師的說明義務太重的不公平現象。所以主張在前者地區醫師以具體患者說為主，后者地區醫師采合理患者說為主。
第二，普通大眾醫療知識普及程度。醫學知識具有高度的專業性，專業術語普通大眾可能難以理解，即使在發達城市也有很多民眾的醫療知識也很欠缺，針對我國醫療知識普及程度不高的狀況也應以合理患者說為主兼顧具體患者說。
第三，合理患者說與具體患者說相結合可以平衡醫療效率與個性化需求之間的矛盾，有利于醫患關系的和諧化。
因此采合理患者說和具體患者說標準可能更適合我國的國情。
(五)說明義務的免除
醫療情形復雜多變，一律要求醫師盡到說明義務則可能對患者不利，從而違背知情同意權的價值本義。因而必須對例外情形下免除醫師的全部或部分說明義務。
1、緊急情形下說明義務的免除
在醫療緊急的情況下，患者處于無意識或意識不清的狀態，無法對病情診斷、治療措施等進行知曉，而患者又急需醫療救助，在此情形下醫師可以免除告知義務，可以直接對患者進行醫療救助。英美法通過推定同意理論將緊急情況下告知義務豁免予以正當化。假定患者為一個理性人，如其被告知會同意醫師基于最佳判斷采取的治療措施。我國《醫療機構管理條例》和《侵權責任法》都規定了緊急情形下醫師說明義務的免除制度。
緊急情況下醫師說明義務免除深層邏輯是實質正義對形式正義的取舍變通。畢竟患者就醫之最終目的在于治療疾病，而不是追求知情權。醫師說明義務的免除必須符合三個要件：一是存在對患者生命健康的嚴重威脅；二是這種威脅必須是現實的、緊迫的；三是患者無同意能力且無法聯系其近親屬。醫師說明義務的免除是階段性而非根本性的。在采取緊急救治措施后，醫師仍然負有說明義務。
2、患者表示不需要告知而免除
某些患者因受文化教育的限制，缺乏風險系數的分析能力，或完全信賴醫師，傾向于聽從醫師的職業判斷，明確表示放棄自己知情權，醫師可以免除說明義務。但對于生命攸關的重大醫療行為，醫師的說明義務不得免除。
3、晚期患者說明義務的免除
從患者知情同意權的角度來看，醫師對患者的病情等醫療信息應該做到充分告知。但就晚期患者而言，似乎一味把所有病情都告知患者則對疾病的治療不利，對此存有積極告知說和慎重告知說兩種主張。
積極告知說主張即使癌癥晚期患者，生命接近死亡邊緣，其仍不失為“人”，對診斷內容也應具有知情的權利，有選擇自己的存活方式的權利。
慎重告知說主張對于癌癥末期患者，如果醫師的如實告知而使患者喪失痊愈希望的信念，此時，醫師應當免于病況的告知義務或者斟酌告知適當內容。“只有能把真實做到理性處理的患者，才有了解真實的權利”。因此該說賦予醫師自由裁量的權利。我國《執業醫師法》第26條規定，“醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果……”。我國立法采此說。
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