[ 李軍 ]——(2017-5-20) / 已閱10967次
連載∣醫(yī)療損害熱點問題判解研究（五）
文/李軍律師 15155206636
熱點6——法院是如何審查醫(yī)療損害鑒定意見的？（本篇主要以最高法提審、再審案件裁判為例）
本文所指醫(yī)療損害鑒定意見（以下簡稱鑒定意見），包括司法鑒定機構(gòu)出具的司法鑒定意見和醫(yī)學(xué)會出具的醫(yī)療損害鑒定意見，不包括醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論。
【a、對有缺陷的鑒定結(jié)論，可以通過補充鑒定、重新質(zhì)證或者補充質(zhì)證等方法解決的，不予重新鑒定】
案情簡介：2006年11月8日21時25分，張莫雯之母史某芝，到醫(yī)方產(chǎn)科就診，其以“停經(jīng)7月，陰道流水31小時”為主訴，經(jīng)檢查診斷：1、孕3產(chǎn)1孕30＋5周妊娠，枕左前未臨產(chǎn)；2、胎膜早破；3、先兆早產(chǎn)。2006年11月12日12時8分，史某芝自然分娩一女即張某雯，體重1000克，診斷：早產(chǎn)兒。2007年5月10日，張某雯在烏魯木齊市兒童醫(yī)院診斷為“中樞性協(xié)調(diào)障礙”。2009年4月21日，烏魯木齊市兒童醫(yī)院診斷為小兒腦性癱瘓。案經(jīng)一審、二審、新疆高院再審、最高檢抗訴、最高法提審。案經(jīng)烏魯木齊市醫(yī)學(xué)會鑒定，不構(gòu)成醫(yī)療事故；訴訟過程中，經(jīng)祥云司法鑒定所鑒定，醫(yī)方存在診療過錯，負次要責(zé)任（法院最終判決醫(yī)方承擔(dān)40%賠償責(zé)任）、四級傷殘；該鑒定所鑒定人出庭接受了雙方質(zhì)詢；新醫(yī)司法鑒定所出具鑒定書，認為醫(yī)方部分病歷不符合《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，不具有客觀性；祥云鑒定所又就此補充鑒定，認為不客觀的這部分病歷對原鑒定結(jié)論沒有實質(zhì)影響。
最高法裁判要旨：天山區(qū)人民法院委托祥云鑒定所對醫(yī)方的醫(yī)療行為是否存在過錯及傷殘等級進行鑒定。該鑒定部門具備相應(yīng)的鑒定資質(zhì)，鑒定程序符合法律規(guī)定，鑒定人員亦根據(jù)法院的要求，出庭對雙方當事人的質(zhì)詢意見進行了答復(fù)。新疆新醫(yī)司法鑒定所經(jīng)鑒定認為張某雯的病歷中部分不具有客觀性的情況下，天山區(qū)人民法院再次委托祥云鑒定所對病歷中違反《病歷書寫規(guī)范》的部分是否影響醫(yī)療過錯的鑒定結(jié)論進行補充鑒定。應(yīng)當說，天山區(qū)人民法院的上述做法，完全符合《若干規(guī)定》第二十七條中“對有缺陷的鑒定結(jié)論，可以通過補充鑒定、重新質(zhì)證或者補充質(zhì)證等方法解決的，不予重新鑒定”的規(guī)定，并無不妥。
【b、最高法意見：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不構(gòu)成醫(yī)療事故，司法鑒定意見認為醫(yī)方有過錯，法院采納司法鑒定意見判令醫(yī)方承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任的，屬于法律賦予的自由裁量權(quán)行使范圍，并無不當】
在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定認為不構(gòu)成醫(yī)療事故，經(jīng)法院委托的司法鑒定認為醫(yī)方存在診療過錯及存在因果關(guān)系的，法院通常會采信司法鑒定意見，判令醫(yī)方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
案情簡介：本部分采用的案例仍是上一個由最高人民法院提審的案件，張某雯因與烏魯木齊雅藍婦幼醫(yī)院（以下簡稱雅藍醫(yī)院）醫(yī)療損害賠償糾紛一案。
最高法裁判要旨：就本案而言，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書中的“八、分析意見”明確載明“（二）早產(chǎn)兒體重僅為1000克，心、腦、肺各器官發(fā)育不成熟，是導(dǎo)致患兒腦癱的原因。（四）醫(yī)方的違規(guī)行為及診療中存在的不足與患兒腦癱無因果關(guān)系”。祥云鑒定所經(jīng)鑒定分析認為，“醫(yī)方存在過錯與鑒定人目前腦癱存在間接因果關(guān)系，醫(yī)方過錯加重了疾病發(fā)展的可能，在疾病發(fā)展過程中起輔助作用，因此，患方疾病因素為主要責(zé)任，醫(yī)方過錯為次要責(zé)任”。原審在本案不構(gòu)成醫(yī)療事故的前提下，采納了上述雅藍醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過錯的鑒定結(jié)論，酌情判令由雅藍醫(yī)院承擔(dān)40%的賠償責(zé)任，屬于法律賦予的自由裁量權(quán)的合理行使，亦充分考慮了本案張某雯的具體情況，保護了張某雯的利益，適用法律并無不當，應(yīng)予維持。檢察機關(guān)上述“重新鑒定”的抗訴意見，不符合本案的實際情況，亦不利于張某雯實際利益的維護，本院不予支持。
【c、最高法意見：在患方已盡到初步舉證責(zé)任后，應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任】【原審法院雖對舉證責(zé)任分配不當，但客觀上并未損害患方利益的，對原審舉證責(zé)任的錯誤認定予以糾正，判決結(jié)果予以維持】
案情簡介：沿用上述案例。
最高法裁判要旨：根據(jù)《證據(jù)規(guī)定》第四條第（八）項“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”之規(guī)定，原審判決在史某芝提供了其在雅藍醫(yī)院就醫(yī)的證明、就醫(yī)中診療情況的證明及張某雯的腦癱鑒定結(jié)論，并指出祥云鑒定所的鑒定結(jié)論依據(jù)不足后的情形下，仍作出“張某雯雖申請再審稱原判認定部分事實錯誤，否定了由于宮內(nèi)缺氧而導(dǎo)致申請再審人患腦癱的事實，但其并未提出相關(guān)證據(jù)證明，故其該項申請再審理由因無事實依據(jù)，不能成立”的認定不妥，檢察機關(guān)對此抗訴有其道理。但縱觀本案，原審法院對雅藍醫(yī)院有無過錯等，已經(jīng)委托祥云鑒定所作出了鑒定結(jié)論，且采納了祥云鑒定所雅藍醫(yī)院有過錯的鑒定結(jié)論，判令雅藍醫(yī)院承擔(dān)了相應(yīng)的責(zé)任。故原審法院雖對舉證責(zé)任的認定不妥，但客觀上并未損害張雅雯的利益。根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉審判監(jiān)督程序若干問題的解釋》第三十七條之規(guī)定，本院對原審法院上述舉證責(zé)任的錯誤認定予以糾正，判決結(jié)果予以維持。
以上a、b、c案例文書號：最高人民法院（2014）民抗字第25號民事判決書。文書來源：中國裁判文書網(wǎng)，地址：http://wenshu.court.gov.cn/content/content?DocID=4ea23551-bb2a-4a61-a833-496d32efaa4f。
【d、最高法意見：對人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結(jié)論，當事人沒有足以反駁的相反證據(jù)和理由的，可以認定其證明力】
案情簡介：2006年3月16日早晨，患者身體出現(xiàn)氣急、心跳快等不適，約5：30分左右由吳某花護送至杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院急診，住院治療30天。2006年4月13日在院內(nèi)轉(zhuǎn)科途中呼吸停止，2006年4月14日10：40分臨床死亡。患方認為蕭山醫(yī)院在治療過程中存在用藥不當?shù)冗^錯行為，導(dǎo)致患者死亡。訴訟中，法院委托杭州市醫(yī)學(xué)會組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，鑒定結(jié)論為本例不構(gòu)成醫(yī)療事故。一審、二審均判決駁回患方訴訟請求。患方不服，向最高法申訴，結(jié)果仍是駁回申訴。
最高法裁判要旨：杭州市醫(yī)學(xué)會及參與的人員均具備相關(guān)的資格，程序合法，結(jié)論有明確的依據(jù)。對杭州市醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論，患方?jīng)]有足以反駁的相反證據(jù)和理由。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十一條：“人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結(jié)論，當事人沒有足以反駁的相反證據(jù)和理由的，可以認定其證明力”之規(guī)定，原審法院據(jù)此認定，蕭山醫(yī)院的醫(yī)療行為與患者的死亡之間不存在因果關(guān)系，并無不當。結(jié)果：裁定駁回再審申請。
本例文書案號：最高人民法院（2016）最高法民申820號民事裁定書。文書來源：中國裁判文書網(wǎng)，地址：http://wenshu.court.gov.cn/content/content?DocID=fd5fc421-5994-4d08-8e5e-53b6a3564055。
【e、患方自行委托提供的法醫(yī)學(xué)專業(yè)論證意見，醫(yī)方不予認可的，法院依法不應(yīng)采信該專業(yè)論證意見，不能作為推翻原鑒定意見的證據(jù)，亦不能作為重新鑒定的理由】
案情簡介：再審申請人因與被申請人復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院寶山分院(以下簡稱華山寶山分院)、上海市公共衛(wèi)生臨床中心(以下簡稱公衛(wèi)中心)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服上海市第二中級人民法院(2015)滬二中民一(民)終字第1083號民事判決，向上海高院申請再審。 再審申請人申請時提供了北京京城明鑒法醫(yī)學(xué)研究院法醫(yī)學(xué)專業(yè)論證意見書，欲否定上海市醫(yī)學(xué)會的鑒定意見。再審申請人認為根據(jù)這一新證據(jù)，上海市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療損害鑒定意見書形式上不合法，內(nèi)容上不科學(xué)、不客觀、不具公信力，該鑒定意見書不能作為定案依據(jù)，申請重新鑒定。
裁判要旨：上海高院經(jīng)審理認為，明鑒研究院法醫(yī)意見書系原審判決生效后由再審申請人自行委托鑒定形成，且華山寶山分院、公衛(wèi)中心對此亦不予認可，故對該鑒定意見書本院不予采納。再審申請人申請重新鑒定，缺乏依據(jù)，本院不予準許。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。
本例文書案號：上海市高級人民法院（2016）滬民申156號民事裁定書。來源：中國裁判文書網(wǎng)。
【f、鑒定意見認定診療過錯與損害后果之間存在一定的因果關(guān)系，轉(zhuǎn)化為民事責(zé)任比例時，應(yīng)考慮患者個人體質(zhì)、原發(fā)病等自身因素對損害后果的原因力，結(jié)合醫(yī)方過錯程度，綜合判定醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)的民事責(zé)任】
案情簡介：患者因腰部疼痛不適到醫(yī)方醫(yī)院就診，后被診斷為敗血癥，肺部感染，右踝軟組織感染等。醫(yī)方行抗感染治療，但病情進一步加重、惡化。后又診斷為:多器官功能障礙綜合癥。2009年8月9日，患者經(jīng)搶救無效死亡，死亡診斷為:多器官功能障礙綜合癥，膿毒血癥，雙肺肺炎，右踝軟組織感染。案經(jīng)司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心作出鑒定意見，認為患者的死亡原因符合膿毒敗血癥繼發(fā)全身多器官功能衰竭，主要與其個人體質(zhì)有關(guān)；重慶西南醫(yī)院的醫(yī)療行為存在一定過錯，與患者死亡之間存在一定因果關(guān)系，屬次要責(zé)任，建議參與度40%左右。一審判決醫(yī)方承擔(dān)30%責(zé)任，二審改判醫(yī)方承擔(dān)40%責(zé)任，重慶高院再審維持原二審判決，后最高檢抗訴。
最高法裁判要旨：患者的死亡原因系膿毒敗血癥繼發(fā)全身多器官功能衰竭所致，主要與其個人體質(zhì)和所患疾病有關(guān)；但重慶西南醫(yī)院在對前來就診的患者李安富進行治療的過程中，其醫(yī)療行為存在過錯，并與患者死亡之間存在著一定的因果關(guān)系，應(yīng)當承擔(dān)次要責(zé)任。二審判決根據(jù)鑒定機構(gòu)的鑒定意見，結(jié)合本案實際情況，確定重慶西南醫(yī)院對患者死亡造成的經(jīng)濟損失承擔(dān)40%的賠償責(zé)任，是正確的。
簡評：醫(yī)療損害鑒定實踐中，在因果關(guān)系的表述上，認定醫(yī)方過錯行為與患者損害后果之間具有一定的因果關(guān)系，而沒有參與度范圍或具體比例的鑒定意見時有之，法院裁判醫(yī)方承擔(dān)的民事責(zé)任比例也不一，從全責(zé)到主責(zé)、次責(zé)的均有之。根據(jù)最高法權(quán)威裁判意見所傳達的意旨，筆者認為法院在此情況下，主要考慮的就是原因力如何合理分配的問題，這需要結(jié)合全案證據(jù)，綜合分析評判患者自身因素對損害后果所起作用大小、醫(yī)方診療行為的過錯程度等因素，最終認定醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任。這一認定原則，也適用于法院對所有醫(yī)療損害鑒定意見的審查，鑒定意見中認定的因果關(guān)系、參與度，不能直接等同于民事責(zé)任比例，法院不能當然適用。
本例文書案號：最高人民法院（2013）民抗字第55號民事判決書，來源：中國裁判文書網(wǎng)，地址：http://wenshu.court.gov.cn/content/content?DocID=447699c1-b37d-49f7-9f21-380991ff94d3&KeyWord=%E4%B8%80%E5%AE%9A%E7%9A%84%E5%9B%A0%E6%9E%9C%E5%85%B3%E7%B3%BB。
連載∣醫(yī)療損害熱點問題判解研究（六）
文/李軍律師，15155206636
熱點7——醫(yī)療過錯行為與患方個人特殊體質(zhì)競合造成損害的，能否減免醫(yī)方責(zé)任？
核心提示：患者個人體質(zhì)狀況對損害后果的發(fā)生雖有一定的影響，但顯然不是侵權(quán)責(zé)任法等法律規(guī)定的過錯，僅是造成后果的客觀因素，其與后果之間并無法律上的因果關(guān)系。
案情簡要：吳某妹因下腹脹痛到被告醫(yī)院（以下簡稱醫(yī)方）診療，經(jīng)診斷為雙胎妊娠，先兆早產(chǎn)，一胎兒畸形。醫(yī)方在對吳某妹進行腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)過程中，造成了原告（大毛）左股骨骨折的損害后果。訴訟過程中經(jīng)法院委托，桂林正華司法鑒定中心作出鑒定意見，認為患方左股骨骨折是在剖宮產(chǎn)手術(shù)中所形成，而排除宮內(nèi)宮縮所致；被告過錯與患方左股骨骨折后果存在間接因果關(guān)系；被告在為吳某妹剖宮產(chǎn)操作中注意不夠與產(chǎn)婦的雙胞胎致宮腔狹窄、胎位異常等因素，在患方左股骨骨折后果中屬于同等作用，評定為50%；鑒定意見同時指出，患方系早產(chǎn)兒，并先天性多指畸形、佝僂病可能，系造成左股骨骨折的自身誘發(fā)因素，其參與度應(yīng)為12.5%；最終評定醫(yī)方過錯參與度為37.5%。一審沒有采納鑒定意見關(guān)于患方特殊體質(zhì)對損害后果12.5%的參與度，按照50%比例判令醫(yī)方承擔(dān)了相應(yīng)的賠償責(zé)任。醫(yī)方不服一審判決，提起上訴。
裁判要旨：二審法院經(jīng)過審理后認為：從鑒定意見看，醫(yī)方在患方左股骨骨折中的過錯參與度為50%，之所以最終評定為37.5%是因為患方先天性畸形、佝僂病等個人體質(zhì)狀況減少了12.5%的參與度，由此可見，患方的損害是由于醫(yī)方的侵權(quán)行為與受害人的特殊體質(zhì)相競合造成的。《侵權(quán)責(zé)任法》第二十六條“被侵權(quán)人對損害的發(fā)生也有過錯的，可以減輕侵權(quán)人的責(zé)任。”規(guī)定了過失相抵的原則，受害人的特殊體質(zhì)能否認定為侵權(quán)法意義上的過錯而適用過失相抵原則，需探究侵權(quán)責(zé)任法中對過錯的定義。侵權(quán)責(zé)任上的過錯是指行為人對損害的發(fā)生有主觀上的故意或者過失。個人體質(zhì)狀況對損害后果的發(fā)生有一定的影響，但顯然不是侵權(quán)責(zé)任法等法律規(guī)定的過錯，僅是造成后果的客觀因素，并無法律上的因果關(guān)系。因此，一審判決沒有因患方的個人體質(zhì)狀況而減輕醫(yī)方的民事賠償責(zé)任，其作法符合法律的規(guī)定。醫(yī)方主張應(yīng)按37.5%比例承擔(dān)責(zé)任的上訴理由不能成立。
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