國(guó)家中醫(yī)藥管理局

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
3.4.4.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。（1分） 查閱相關(guān)資料。
無(wú)傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無(wú)相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，扣0.5分；未開(kāi)展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)，扣0.5分。 1
3.4.4.2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。（3分） 3.4.4.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未獨(dú)立設(shè)置感染性疾病科，不得分；布局不合理、三區(qū)劃分不符合要求，扣1分；無(wú)獨(dú)立的掛號(hào)收費(fèi)室、候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室，每項(xiàng)扣0.5分。 1
3.4.4.2.2人員配備應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并開(kāi)展崗前培訓(xùn)及考核，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。 查閱相關(guān)資料。 科主任不具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，護(hù)士長(zhǎng)不具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，每人扣0.5分；未進(jìn)行崗前培訓(xùn)，不得分；無(wú)考核記錄，扣0.3分。未成立專家組，，扣0.5分。 1.5
3.4.4.2.3落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情。 實(shí)地考查。 未落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度，未執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，或報(bào)告疫情不及時(shí)，不得分；報(bào)告疫情不完整，扣0.3分。 0.5
3.4.4.3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。
（3分） 3.4.4.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。 實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。 消毒與防護(hù)用品不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分；人員防護(hù)措施不適宜，每人扣0.5分。 1
3.4.4.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。 實(shí)地考查。 無(wú)醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關(guān)規(guī)范，每項(xiàng)扣1分。 2
3.4.4.4開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（2分）
查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。
無(wú)報(bào)告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無(wú)疫情報(bào)告部門和專職人員，不得分；未網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，不得分；未落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度，扣1分；傳染病漏報(bào)、不及時(shí)、不完整，每項(xiàng)扣1分。 2
3.4.4.5定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。（1分） 3.4.4.5.1定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。 查閱近1年相關(guān)資料。
未定期開(kāi)展培訓(xùn)，扣0.3分；無(wú)演練記錄，扣0.2分。 0.5
3.4.4.5.2開(kāi)展常見(jiàn)傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢。 未開(kāi)展，不得分。 0.5



專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日


（五）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)價(jià)細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
3.4.5.1落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進(jìn)行培訓(xùn)。
（1分） 3.4.5.1.1制定臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則，內(nèi)容涵蓋本機(jī)構(gòu)輸血管理的全過(guò)程。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。 查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。
無(wú)相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則，不得分，內(nèi)容未涵蓋全過(guò)程，扣0.2分；對(duì)醫(yī)務(wù)人員未進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，不得分；醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血的相關(guān)制度不熟悉，扣0.3分。 0.5
3.4.5.1.2制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃及臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度；建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)和公示制度。 查閱評(píng)審前1年相關(guān)資料。 無(wú)用血計(jì)劃，扣0.2分；無(wú)分級(jí)管理制度，扣0.2分；未定期進(jìn)行用血評(píng)價(jià)及公示，扣0.2分。 0.5
3.4.5.2設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。
（2分） 3.4.5.2.1設(shè)立獨(dú)立建制的輸血科，人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合相關(guān)規(guī)定要求。 實(shí)地考查。 無(wú)獨(dú)立建制的輸血科，扣0.5分；人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備不符合規(guī)定要求，每項(xiàng)扣0.5分。 1
3.4.5.2.2具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，扣0.2分；未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，扣0.2分；無(wú)血液庫(kù)存量管理要求，扣0.2分；無(wú)應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，扣0.2分。 0.5
3.4.5.2.3無(wú)非法定渠道用血和自采、自供血的行為。 抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。 有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。 0.5
3.4.5.3加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。（4分） 3.4.5.3.1開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)（每年至少一次），開(kāi)展臨床用血評(píng)價(jià)。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未定期進(jìn)行培訓(xùn)，不得分；醫(yī)院未將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定，扣0.3分。 1
3.4.5.3.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書(shū)”。 抽查5份運(yùn)行或歸檔的輸血病歷。 未進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)，每份扣0.3分；未簽署“輸血治療知情同意書(shū)”，每份扣0.3分。 1
3.4.5.3.3制定臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。 查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。 無(wú)輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)院無(wú)輸血指征綜合評(píng)估的指標(biāo)，扣0.5分；無(wú)用血后效果評(píng)價(jià)管理要求，扣0.3分；醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面，扣0.5分。 1
3.4.5.3.4積極開(kāi)展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，建立自體輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度，并落實(shí)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)自體輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度，不得分；無(wú)相關(guān)設(shè)備，扣0.5分；上年度未開(kāi)展自體輸血，扣0.5分。 1
3.4.5.4開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（4分） 3.4.5.4.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋制度。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)制度，不得分；使用血液存放環(huán)境不符合規(guī)定，每項(xiàng)扣0.2分；無(wú)冰箱存放標(biāo)識(shí)、無(wú)冰箱溫度、定期消毒、細(xì)菌監(jiān)測(cè)、血液保存期等監(jiān)測(cè)記錄，無(wú)血袋、一次性輸血耗材無(wú)害化處理記錄，每項(xiàng)扣0.2分。 1
3.4.5.4.2制定臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。 無(wú)制度與流程，不得分；制度與流程不完善，扣0.5分；醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度與流程，扣0.5分；輸血全過(guò)程信息未記錄于病歷中，每份扣0.5分。 1
3.4.5.4.3制定緊急用血預(yù)案，并落實(shí)。 查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。 無(wú)緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案，不得分；無(wú)關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施，扣0.5分；相關(guān)人員不知曉本部門、本崗位的履職要求，扣0.5分。 1
3.4.5.4.4制定控制輸血嚴(yán)重危害的方案與實(shí)施情況記錄。 查閱相關(guān)資料，并抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。 無(wú)方案，不得分；相關(guān)部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應(yīng)并記錄，扣0.5分；無(wú)識(shí)別輸血不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施，扣0.5分。 1
3.4.5.5開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。（2分） 3.4.5.5.1制定輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批等級(jí)制度，用血申請(qǐng)單格式、書(shū)寫(xiě)規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報(bào)批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U履行報(bào)批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。 查閱評(píng)審前1年相關(guān)資料。 無(wú)相關(guān)制度，不得分；用血申請(qǐng)單格式、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未報(bào)批審核，扣0.2分；臨床用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U未履行報(bào)批手續(xù)，扣0.2分。 0.5
3.4.5.5.2建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)輸血管理信息系統(tǒng)或血液庫(kù)存管理制度，不得分；血液的出入庫(kù)記錄完整率＜100%，扣0.3分；血液有效期內(nèi)使用率＜100%，扣0.3分；用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書(shū)寫(xiě)規(guī)范、信息記錄不完整，扣0.3分；血液貯存、運(yùn)輸不符合國(guó)家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求，扣0.3分。 1
3.4.5.5.3制定輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。 查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。 無(wú)制度及流程，不得分；不熟悉核對(duì)制度，每人扣0.3分。 0.5
3.4.5.6落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分） 3.4.5.6.1制定輸血前檢測(cè)和輸血相容性檢測(cè)管理制度。 查閱相關(guān)資料 無(wú)檢測(cè)管理制度，不得分；未規(guī)范開(kāi)展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物），每項(xiàng)扣0.3分。 1
3.4.5.6.2做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程，不得分；未實(shí)施，扣0.5分；未參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，扣0.5分；對(duì)于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，未采取糾正措施，每項(xiàng)扣0.2分。 1


專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日


（六）醫(yī)院感染管理(20分)
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
3.4.6.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分） 3.4.6.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。 查閱相關(guān)資料。
未設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責(zé)不明確，扣0.5分；感染管理部門負(fù)責(zé)人不具有副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，扣0.5分；未定期召開(kāi)工作會(huì)議，扣0.5分。 1
3.4.6.1.2制定相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。 查閱相關(guān)資料。
無(wú)相關(guān)規(guī)章制度，或評(píng)審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件，不得分；未按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無(wú)持續(xù)改進(jìn)措施，扣1分。 2
3.4.6.2開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。（0.5分） 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核2名人員。 未開(kāi)展全員培訓(xùn)，不得分；不知曉相關(guān)知識(shí)，每人扣0.3分。 0.5
3.4.6.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（4.5分） 3.4.6.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。 查閱相關(guān)資料。 專職人員或監(jiān)測(cè)設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)不符合要求，扣0.5分；無(wú)監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告，扣0.5分。 2
3.4.6.3.2開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
未實(shí)施對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，不得分；對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，或未制定針對(duì)性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實(shí)施，每處扣0.5分。 1.5
3.4.6.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)流程與處置預(yù)案，不得分；未按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件，扣0.5分。 1
3.4.6.4執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（2分）
查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。 無(wú)手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)記錄，扣0.5分；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分；洗手方法不正確，每人扣0.5分；院科兩級(jí)未對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，扣0.5分。 2
3.4.6.5制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（3分） ★3.4.6.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。
查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
無(wú)規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、隔離、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實(shí)施監(jiān)管或無(wú)改進(jìn)，扣0.5分。 1
3.4.6.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。
無(wú)多部門共同參與的對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，不得分；無(wú)牽頭部門或分工不明確，扣0.5分；微生物室未定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告，扣0.5分；未定期（至少半年一次）公布常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，扣0.5分。 1
3.4.6.5.3開(kāi)展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分。 1
3.4.6.6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（2分） 3.4.6.6.1建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)管理組織與制度，不得分。 1
3.4.6.6.2建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。 查閱相關(guān)資料，并抽查1名重點(diǎn)部門（ICU、急診、呼吸科等）醫(yī)師。 無(wú)監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，或無(wú)干預(yù)措施，不得分；醫(yī)師對(duì)科室前五位的感染病原微生物及耐藥率不知曉，扣0.5分；無(wú)臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析，扣0.5分。 1
3.4.6.7消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（3分） 3.4.6.7.1根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實(shí)不到位，每項(xiàng)扣0.5分；未向醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，扣0.5分。 1
3.4.6.7.2醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 設(shè)備、設(shè)施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)范，每項(xiàng)扣0.5分。 1
3.4.6.7.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。 查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，不得分；無(wú)監(jiān)測(cè)原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告，每項(xiàng)扣0.5分。 1
3.4.6.8醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。（2分） 3.4.6.8.1建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T312-2009）開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作，不得分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，扣0.5分；未提出改進(jìn)建議，扣0.5分。 1
3.4.6.8.2按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。 查閱近1年相關(guān)資料。 未按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，不得分。 1


專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日


五、病歷（案）質(zhì)量管理（15分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
3.5.1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科（室），配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。（3分） 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未設(shè)置病案科（室），不得分；無(wú)具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，不得分；未配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，扣1分。 3
3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（5分） 3.5.2.1對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。 實(shí)地考查。 未保存門、急診患者基本信息，扣0.5分；急診留觀患者未建立病歷，扣0.5分。 2
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。 無(wú)姓名索引系統(tǒng)，扣1分；系統(tǒng)不完善，扣0.5分；病案號(hào)不唯一，扣1分。 2
3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 3日病案歸檔率每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分；無(wú)未歸檔病歷追蹤記錄，扣0.5分。 1
3.5.3建立病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（7分） 3.5.3.1制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理目標(biāo)；新員工崗前病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%；無(wú)丙級(jí)病歷。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 有丙級(jí)病歷，不得分；各項(xiàng)指標(biāo)，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。 2
3.5.3.2制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度及記錄。 查閱近1年相關(guān)資料。 無(wú)制度，不得分；無(wú)檢查記錄，扣0.5分。 2
3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，主管病案質(zhì)控管理人員具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。 無(wú)病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，不得分；管理人員資質(zhì)不符合要求，扣0.5分。 1
3.5.3.4制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 主管部門未定期督導(dǎo)檢查，扣1分；未定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，扣1分. 2


專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日

第四章 藥事管理（30分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
4.1加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（9分） 4.1.1有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供應(yīng)商，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備，每年增減調(diào)整藥品率≤5%。 查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥品入庫(kù)清單等）。 無(wú)藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不得分；無(wú)固定的供應(yīng)商，或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，扣0.5分；藥品儲(chǔ)備不符合要求，扣0.5分。 1
4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開(kāi)放置，并作明確標(biāo)示。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
無(wú)藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無(wú)高危藥品目錄，扣1分；無(wú)統(tǒng)一警示標(biāo)志，扣0.5分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開(kāi)放置或未作明確標(biāo)示，扣0.5分。 2
4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。 無(wú)管理制度，不得分；制度不完善，每項(xiàng)扣0.2分；安全設(shè)施不到位，每處扣0.2分；“麻、精”藥品未實(shí)行三級(jí)管理和“五專”管理，扣1分。 2
4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)。 查閱相關(guān)資料，并抽查3個(gè)科室（含急診科、手術(shù)室）。 無(wú)制度和流程，不得分；未落實(shí)，每科扣1分。 2
4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無(wú)記錄，扣0.5分。 1
4.1.6建立完善的藥品信息管理系統(tǒng)，有適宜的合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，能為處方審核提供技術(shù)支持。 實(shí)地考查。 無(wú)監(jiān)控系統(tǒng)，不得分；未聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，扣0.5分；不能提供合理用藥監(jiān)控信息服務(wù)，扣0.5分。 1
4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。（7分） 4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。 查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。 未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。 1
4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開(kāi)具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范完整，開(kāi)具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開(kāi)具符合規(guī)定。 抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。 不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分，每份病歷扣0.2分。 4
4.2.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，扣0.5分；無(wú)處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄，扣0.5分；未定期進(jìn)行點(diǎn)評(píng)或未發(fā)布結(jié)果，扣0.5分；未對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)，扣0.5分。 2
4.3按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（10分） ★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。 查閱相關(guān)資料。 組織不健全，人員結(jié)構(gòu)不合理、職責(zé)不明確，不得分；未開(kāi)展培訓(xùn)和考核，不得分。 3
4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。 未納入考核指標(biāo)，不得分。 1
4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。 查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。 無(wú)相關(guān)制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分。 1
4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。 查閱上年度相關(guān)資料。 每超過(guò)5個(gè)百分點(diǎn)，每項(xiàng)指標(biāo)扣0.5分。 3
4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購(gòu)。有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)抗菌藥物采購(gòu)目錄或目錄未備案，或無(wú)目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)相關(guān)制度與程序，不得分；未按照目錄進(jìn)行采購(gòu)，每種扣0.5分。 2
4.4有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。（4分） 4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。 查閱相關(guān)資料，并抽查3份病歷。 無(wú)藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序，或無(wú)不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分；無(wú)藥害事件調(diào)查、處理程序，扣1分。 3
4.4.2有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄，有針對(duì)重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)應(yīng)急預(yù)案或救治藥品目錄或保障方案，不得分。 1


專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日

第五章 護(hù)理質(zhì)量管理（30分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
5.1護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。
（5分） 5.1.1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確并實(shí)行考核。 查閱相關(guān)資料。 管理體系不健全，扣1分；未按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)不明確，扣1分；未對(duì)各層次護(hù)理管理者進(jìn)行考核，扣0.5分。 2
5.1.2逐步建立護(hù)理垂直管理體系，有相關(guān)工作方案。 查閱相關(guān)資料。
無(wú)逐步建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，不得分。 1
5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，制定并落實(shí)分級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士。 未實(shí)施分級(jí)管理或無(wú)崗位職責(zé)，不得分;護(hù)士不知曉本崗位職責(zé)，每人扣0.5分。 2
5.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。（5分） 5.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)配置原則，或每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)＞8人，不得分；護(hù)理人員能力與病人危重程度不相符，扣1分。 2
5.2.2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，或無(wú)執(zhí)行方案，不得分。 1
5.2.3對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行人力調(diào)配，有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備，有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案，落實(shí)到位。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)人員儲(chǔ)備，扣1分;無(wú)實(shí)施方案，扣1分;統(tǒng)一調(diào)配不到位，扣1分。 2
5.3根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并定期評(píng)估。（7分） 5.3.1制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。 查閱相關(guān)資料，并考核2名護(hù)士。 無(wú)分級(jí)護(hù)理制度,不得分；不掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容，每人扣1分. 4
5.3.2科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查并有記錄。 查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未進(jìn)行定期檢查或無(wú)記錄，不得分；記錄不全面，扣1分。 2
5.3.3主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議。 未定期檢查、評(píng)價(jià)、分析記錄，不得分；少于每月1次，扣0.5分。 1
5.4實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（9分） ★5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。 查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 無(wú)規(guī)劃目標(biāo)及實(shí)施方案，或無(wú)保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分。 2
5.4.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。 查閱相關(guān)材料，并實(shí)地考查。 ＜50%，不得分。 1
5.4.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核3名護(hù)士。 無(wú)實(shí)施方案，不得分；護(hù)理人員未掌握相關(guān)的知識(shí)，未結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理，每人扣1分。
3
5.4.4有危重患者護(hù)理常規(guī)，護(hù)理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范。 查閱相關(guān)資料，并查看1名危重患者護(hù)理情況。 無(wú)常規(guī),不得分；護(hù)理措施不到位、記錄不完整，扣0.5分。 1
5.4.5護(hù)士掌握基本護(hù)理技術(shù)（如靜脈輸液、口腔護(hù)理、測(cè)量血壓、吸氧等）。 現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士。 不符合要求，每人扣1分。
2
5.5有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施。（4分） 5.5.1建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考查。 無(wú)制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，不得分；未進(jìn)行考核，扣0.5分；記錄不完整，扣0.5分。 1
5.5.2.手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比達(dá)到3∶1。 查閱本年度人事檔案。 手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比未達(dá)到3∶1，不得分。 1
5.5.3消毒供應(yīng)中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，有護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)相關(guān)制度不得分；不符合追溯要求，扣0.5分。
1
5.5.4護(hù)理部有對(duì)特殊護(hù)理單元監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。 查閱近1年相關(guān)資料。 無(wú)記錄，不得分；記錄不完整，扣0.5分。 1



專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日

第六章 醫(yī)院管理（30分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
6.1依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。
（5分）
6.1.1依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，或醫(yī)院改變名稱、場(chǎng)所、法人、診療科目、床位，未能及時(shí)完成變更登記，或?qū)嶋H提供服務(wù)的診療項(xiàng)目與登記的內(nèi)容不一致，或未經(jīng)年度校驗(yàn)，不得分。 1
★6.1.2在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。 查閱相關(guān)資料。 未根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開(kāi)展診療活動(dòng)，或開(kāi)展的診療活動(dòng)不符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求，或無(wú)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度，或評(píng)審周期發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件或一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故，不得分。 2
★6.1.3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，抽查5名專業(yè)技術(shù)人員資料進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核準(zhǔn)。 未制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定，或發(fā)現(xiàn)違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，不得分;衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料不完整，扣1分；實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料不完整，扣1分。 2
6.2加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。（5分） 6.2.1醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并制定長(zhǎng)期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，抽查計(jì)劃中2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 未制定規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣0.5分。 1
6.2.2成立院長(zhǎng)為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。 查閱相關(guān)資料。 未成立領(lǐng)導(dǎo)小組，扣0.3分；領(lǐng)導(dǎo)小組未定期召開(kāi)信息化建設(shè)會(huì)議，扣0.3分；無(wú)信息管理專職機(jī)構(gòu)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)，扣0.3分；未制定相關(guān)管理制度，扣0.3分；未建立協(xié)調(diào)機(jī)制，扣0.3分。 1
6.2.3醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（HRP）以及相關(guān)子系統(tǒng)（如辦公信息管理、患者咨詢服務(wù)、自助服務(wù)等）為醫(yī)院管理提供全面支撐，滿足醫(yī)院管理需求。有臨床信息系統(tǒng)（CIS），建立基于電子病歷（EMR）的醫(yī)院信息平臺(tái)。按要求使用相關(guān)財(cái)務(wù)軟件，實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)電算化。 實(shí)地考查。
信息化建設(shè)不符合標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，扣1分；無(wú)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、或無(wú)醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)以及相關(guān)子系統(tǒng)、或無(wú)臨床信息系統(tǒng)（CIS），扣0.5分；未建立基于電子病歷（EMR）的醫(yī)院信息平臺(tái)，扣1分；未實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)電算化，扣0.5分。 2
6.2.4實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未制定信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案，扣0.3分；未實(shí)行權(quán)限分級(jí)管理，扣0.3分；無(wú)安全監(jiān)管記錄，扣0.3分；國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度措施未落實(shí)，扣0.3分；無(wú)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)相關(guān)記錄，扣0.3分。 1
6.3加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。（7分） 6.3.1建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。 查閱相關(guān)資料。 未建立決策機(jī)制和程序，不得分；未制定集體決策制度和責(zé)任追究制度，扣1分。 2
6.3.2實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。 查閱上年度相關(guān)資料。 未制定成本核算制度、實(shí)施方案和流程，不得分；未設(shè)置專職成本核算員，扣0.3分；未建立科室成本核算，扣0.3分。 1
6.3.3全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度，完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未建立價(jià)格公示制度，扣1分；價(jià)格公示未及時(shí)更新，扣0.5分；未建立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管規(guī)范，扣0.5分；無(wú)價(jià)格監(jiān)管自查記錄，扣0.5分；無(wú)收費(fèi)投訴記錄，扣0.5分。 1.5
6.3.4執(zhí)行《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》、《中華人民共和國(guó)招投標(biāo)法》及政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購(gòu)制度和相關(guān)價(jià)格政策。 查閱上年度相關(guān)資料，抽查藥品和高值耗材招標(biāo)采購(gòu)的審批資料。 未制定藥品及高值耗材采購(gòu)制度和流程，不得分；審批程序不規(guī)范，每種扣0.5分；無(wú)主管部門對(duì)招標(biāo)采購(gòu)進(jìn)行全程管理，扣0.5分。 1
6.3.5按照《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》和財(cái)政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績(jī)效考評(píng)。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)醫(yī)院預(yù)算管理制度，不得分；無(wú)預(yù)算制度執(zhí)行情況監(jiān)管記錄，扣0.3分；無(wú)預(yù)算執(zhí)行情況分析報(bào)告，扣0.3分。 1
6.3.6 醫(yī)院制定財(cái)務(wù)人員培養(yǎng)計(jì)劃，按照規(guī)定設(shè)立總會(huì)計(jì)師。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)財(cái)務(wù)人員培養(yǎng)計(jì)劃，不得分；未按照規(guī)定設(shè)立總會(huì)計(jì)師，扣0.3分。 0.5
6.4成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。（7分） 6.4.1成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，制定人員崗位職責(zé)、工作制度和設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、資產(chǎn)處置制度與措施。 查閱相關(guān)資料，抽查2份評(píng)審周期內(nèi)50萬(wàn)元以上大型設(shè)備購(gòu)置計(jì)劃、論證和審批程序的相關(guān)資料；抽查2個(gè)重點(diǎn)科室重點(diǎn)設(shè)備的保養(yǎng)維修記錄。 未成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，扣1分；未制定相關(guān)工作制度與崗位職責(zé)，扣0.5分；無(wú)管理部門會(huì)議記錄，扣0.5分；抽查設(shè)備相關(guān)資料不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分。 2
6.4.2按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；建立大型設(shè)備使用人員持證上崗制度。 查閱相關(guān)資料，抽查2種大型設(shè)備（CT、MRI、X光機(jī)、超聲診斷儀等）的設(shè)備檔案、裝備許可證和使用人員資質(zhì)的相關(guān)資料。 未制定醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證相關(guān)制度與決策程序，扣0.5分；未建立醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，扣0.5分；無(wú)大型設(shè)備單機(jī)成本核算資料，扣0.5分；使用人員資質(zhì)不符合要求，扣0.3分。 1
6.4.3建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。 查閱相關(guān)資料。 未制定保障設(shè)備的管理制度與規(guī)范，不得分；主管部門未對(duì)醫(yī)學(xué)裝備實(shí)行統(tǒng)一的保障管理，扣0.5分；未建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，扣0.5分。 1
★6.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。 實(shí)地考查。 急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備未保持在待用狀態(tài)，或無(wú)急救、生命支持類裝備監(jiān)管記錄，不得分。 2
6.4.5加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械和低值耗材的采購(gòu)記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未制定管理制度與程序，扣0.5分；無(wú)采購(gòu)記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄，扣0.5分；未制定相關(guān)不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度與程序，扣0.5分；無(wú)監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告，扣0.5分。 1
6.5實(shí)行院務(wù)公開(kāi)，積極開(kāi)展醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)。（6分）
6.5.1醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 “三重一大”事項(xiàng)未經(jīng)集體討論、集體決策，不得分；未按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，不得分。 2
6.5.2按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開(kāi)管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院向社會(huì)及患者公開(kāi)信息。 查閱上年度相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
未制定醫(yī)院信息公開(kāi)工作制度與程序，扣0.5分；無(wú)院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄，扣0.5分；未公開(kāi)信息，扣0.5分。 1
6.5.3按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作。 查閱上年度相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作，不得分；院務(wù)公開(kāi)內(nèi)容不符合要求，扣0.5分；無(wú)院務(wù)公開(kāi)投訴信箱，扣0.5分。 1
6.5.4動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開(kāi)。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)職工參與院務(wù)公開(kāi)，不得分；無(wú)院務(wù)公開(kāi)的相關(guān)記錄，扣0.5分；無(wú)職代會(huì)民主評(píng)議領(lǐng)導(dǎo)的資料，扣0.5分。 1
6.5.5按照患者就醫(yī)服務(wù)流程，制定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未制定患者滿意度期測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，或未開(kāi)展患者滿意度測(cè)評(píng)，不得分；未定期開(kāi)展（至少每年一次），扣0.5分；未對(duì)社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，或無(wú)改進(jìn)措施，扣0.5分。 1


專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日

不分頁(yè)顯示　　　總共7頁(yè)　　[1] [2] [3] [4] [5] [6] 7

上一頁(yè)